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Radiologia deve se adaptar à nova pandemia

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O que seu médico está lendo no Medscape.com:

20 DE MARÇO DE 2020 – A pandemia de coronavírus afetará muitos setores da saúde, incluindo a radiologia. Os radiologistas foram recrutados para a linha de frente porque o COVID-19 possui assinaturas na TC do tórax condizentes com vírus que danificam os pulmões. Mas a TC pode ser normal em doenças precoces e, após a varredura de cada paciente potencialmente infectado, a máquina deve ser completamente desinfetada. Portanto, a CT não é recomendada para rastrear o COVID-19.

Obviamente, a TC ainda será usada em pacientes com sintomas respiratórios agudos, alguns dos quais podem ter infecção por coronavírus. Como os radiologistas devem relatar achados sugestivos de COVID-19 em pacientes submetidos a imagens para outras condições? A resposta não é direta e precisa de cuidadosa reflexão.

Quando presentes, os achados do COVID-19 na TC – notadamente opacidades periféricas em vidro fosco – são sensíveis, mas não são específicos para o coronavírus; outras pneumonias se assemelham a COVID-19, particularmente vírus e Pneumocystis jirovecii pneumonia, pneumonia de organização criptogênica e lesão pulmonar aguda por toxicidade, hipersensibilidade e doenças autoimunes, para citar algumas patologias. Isso significa que os erros falso-positivos não ocorrem muito por rotular falsamente pessoas saudáveis ​​com infecção por COVID-19, mas sim por atribuir falsamente COVID-19 em pacientes doentes com outras patologias respiratórias agudas – ou seja, má atribuição.

Os radiologistas enfrentam, assim, um dilema familiar, escolhendo entre chamar ou subestimar e ambos os erros são caros. Se os radiologistas omitirem a infecção por COVID-19 em seus relatórios quando veem resultados sugestivos e os pacientes estiverem realmente infectados, eles não serão adequadamente isolados e podem infectar outros. Se os radiologistas chamarem a infecção por COVID-19 quando virem resultados sugestivos e os pacientes não estiverem infectados, protocolos errados serão ativados e eles poderão não ser tratados pela condição que realmente têm, sem mencionar que o tomógrafo não funcionará desnecessariamente até descontaminado.

Além disso, com recursos limitados, a atenção em pacientes que não têm coronavírus desviará a atenção daqueles que o fazem.

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Uma abordagem é que os radiologistas relatem o que veem e deixem os médicos decidirem como usar essas informações. O problema é que os comentários dos radiologistas influenciarão o modo como os médicos pensam e agem; Da mesma forma, como os médicos pensam e o que eles podem fazer com as informações afeta o que dizem os radiologistas.

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A interpretação da imagem não é uma ilha; é um arquipélago complexo.

Muitos radiologistas devolvem a responsabilidade aos clínicos com isenções de responsabilidade como “correlação clínica” ou “pneumonia não pode ser excluída”, uma prática universalmente inútil que deve ser inequivocamente abandonada durante essa pandemia.

Algumas etapas podem reduzir a subcalling e overcalling. Primeiro, os radiologistas devem estar familiarizados com o espectro dos achados do COVID-19 na TC do tórax e também reconhecer seus achados mais característicos. Segundo, o COVID-19 só deve ser mencionado depois que os radiologistas conversam com os médicos e todos concordam que a infecção por coronavírus é possível. Os radiologistas devem expressar sua confiança na infecção por COVID-19 na TC do tórax e avaliar sua confiança como baixa, intermediária ou alta. Os médicos devem expressar a probabilidade pré-teste da infecção por COVID-19. A combinação de informações de radiologistas e clínicos aumentará a precisão da TC.

Um esforço conjunto evita que o ônus do diagnóstico caia de um lado. O diagnóstico de coronavírus deve ser confirmado com RT-PCR, embora sejam necessárias precauções, incluindo a desinfecção da TC.

Alguns pacientes com maior risco de mortalidade por COVID-19 também podem ter patologia respiratória aguda semelhante a COVID-19 na TC do tórax, como aqueles com doença cardíaca ou pulmonar crônica, idosos, pacientes oncológicos, pacientes pós-transplante e outros com imunossupressão. O diagnóstico é difícil nesses grupos porque a atribuição incorreta em qualquer direção é prejudicial.

Recomendamos uma abordagem de triangulação aqui. Um segundo radiologista deve observar as imagens e responder a duas perguntas: Qual é a característica dos achados tomográficos da patologia respiratória não coronavírus? Qual a probabilidade das características clínicas da patologia respiratória não coronavírus?

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Os radiologistas são melhores em responder “Poderia ser COVID-19?” do que “É COVID-19?” Uma abordagem consensual e multidisciplinar nos dará uma idéia da probabilidade pré-teste do COVID-19, probabilidade condicional da TC e probabilidade pós-teste do COVID-19; esses números não estão disponíveis de maneira confiável para uma nova doença com prevalência desconhecida e variável.

Nós desencorajamos o uso da TC para descartar múltiplas patologias ao mesmo tempo, como embolia pulmonar (PE), dissecção e infecção por COVID-19. Tais buscas podem aumentar os falsos negativos e os positivos, porque os radiologistas, ao procurarem várias patologias sem saber o que é mais provável, podem perder o que é importante e ampliar o que não é.

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Além disso, as TCs de PE são frequentemente obtidas no final da respiração das marés, o que aumenta a densidade pulmonar que imita opacidades difusas de vidro fosco que podem ser confundidas com infecção por COVID-19.

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A TC é frequentemente usada para excluir uma segunda patologia aguda em pacientes com doença respiratória aguda conhecida, como pneumonia sobreposta em pacientes com edema agudo de pulmão. Nós desencorajamos fortemente o uso da TC do tórax para excluir “COVID-19 sobreposto” em pacientes com outras patologias respiratórias agudas, como edema pulmonar, devido à sua semelhança. A busca para excluir “COVID-19 sobreposto” é inútil, porque a resposta sempre será: “Sim, é possível a infecção por COVID-19 sobreposta.”

Casos positivos de CT COVID-19 devem ser coletados em um banco de dados central para desenvolver algoritmos, usando aprendizado de máquina, para melhorar a especificidade da TC e reduzir a atribuição incorreta.

Embora a TC deva ser usada criteriosamente, seu uso pode aumentar se a incerteza diagnóstica aumentar durante a pandemia. A demanda de recursos da tomografia computadorizada não é apenas o exame em si, mas o acompanhamento a jusante de achados incidentais (incidentalomas), como nódulos da tireoide, que provavelmente são inofensivos. Em tempos de coronavírus, a busca de incidentalomas poderia desviar recursos de empreendimentos de maior impacto.

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Para reduzir a carga do incidentaloma, os radiologistas devem limitar o que é visto e ver apenas o que é clinicamente mais relevante. No protocolo de TC de tórax COVID-19, o campo de visão deve ser restrito para evitar tireóide e supra-renais, e devem ser criadas fatias espessas para evitar pequenos nódulos. As alterações reduzirão o número de imagens que os radiologistas visualizam – geralmente 1000 por estudo – e a exposição à radiação.

Nossa cultura de procurar anormalidades com todo o nosso poder visual, resumida pelo ethos para “encontrar, medir e documentar tudo e qualquer coisa, não importa quão pequena ou clinicamente significativa”, deve mudar temporariamente. Isso exigirá um esforço deliberado porque nosso padrão de pesquisa evoluiu para procurar árvores em vez de ver florestas. A anistia de litígios durante a pandemia por incidentalomas perdidos que causam danos futuros incentivará os radiologistas a se concentrarem no que prejudicará o paciente nas próximas 20 horas, e não no que poderia prejudicar o paciente em 20 anos. As organizações profissionais devem dizer, em termos inequívocos, que a pesquisa e a documentação de incidentalomas são mal aconselhadas durante a pandemia.

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Outros hábitos que devem ser suspensos incluem o pedido de radiografias de tórax portáteis diárias na unidade de terapia intensiva em pacientes intubados estáveis, exames de malignidade hospitalar e vigilância frequente de aneurismas e câncer. Alguns argumentam que essas práticas devem ser descontinuadas permanentemente, mas isso diminui a importância do momento, por isso pedimos que sejam suspensas apenas até o fim da pandemia.

A economia pode aumentar a capacidade. Será preciso uma vila para alcançar a economia.

Saurabh Jha, MBBS, MRCS, Professor Associado de Radiologia, Universidade da Pensilvânia; Médico do Departamento de Radiologia do Hospital da Universidade da Pensilvânia, Filadélfia, Pensilvânia

Scott A. Simpson, DO, MS, professor assistente de radiologia clínica; Diretor de Programa Associado, Departamento de Radiologia, Universidade da Pensilvânia, Filadélfia

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