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Por que os médicos devem reconhecer a validade de segundas opiniões

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Por que os médicos devem reconhecer a validade de segundas opiniões 1 Um dos trabalhos mais valiosos que ocupei após a bolsa foi trabalhar como editor adjunto em tempo integral no UpToDate. Meu “território” era oncologia mamária, ginecológica e geniturinária, e ajudei a lançar a sobrevivência ao câncer e os cuidados paliativos. Aprendi a ler de maneira crítica e real a literatura e como resumi-la rapidamente para que minha audiência – sejam colegas ou pacientes – entenda o que aprendemos e as limitações desses resultados.

Parte do que aprendi foi usar os termos “recomendar” e “sugerir” com cuidado. No UpToDate, apenas as descobertas apoiadas pelas evidências e resultados mais fortes foram denominadas recomendações. O resultado é que, seja qual for a ação, ela deve ser feita como padrão de atendimento. Então, quando escrevi um tópico sobre câncer de mama HER2 positivo, havia evidências esmagadoras de que o trastuzumabe era útil. Portanto, escrevi: “Para mulheres com câncer de mama HER2 positivo recentemente diagnosticado, recomendamos o adjuvante trastuzumabe”.

Na ausência desses dados de alta qualidade, ainda pode haver evidências que apontem para um curso de ação em detrimento de outro. No entanto, percebendo que os resultados não foram conclusivos e que diferentes médicos podem chegar a conclusões diferentes, ainda nos esforçamos para apontar uma direção razoável. Isso se tornaria “sugestões”, como “Para mulheres com câncer de ovário recorrente resistente à platina, sugerimos doxorrubicina lipossômica em vez de paclitaxel”. minha própria abordagem às conversas com os pacientes.

Esta lição do UpToDate para ser preciso em nosso idioma é especialmente relevante hoje, quando novos tratamentos estão surgindo e os pacientes são confrontados com diferentes opções de como abordar seu próprio câncer. Como eles buscam segundas opiniões, é inteiramente comum que eles saiam com uma “recomendação” diferente da que receberam anteriormente. Acredito que o trabalho de quem emite uma segunda opinião é fornecê-la honestamente, com base em sua própria revisão e no que eles acreditam ser o melhor curso de ação. No entanto, quando alguém dá uma segunda opinião o faz sem reconhecer as diferenças em uma abordagem – ou seja, sugerindo, em vez de recomendar um curso sobre outro -, um paciente pode ficar mais confuso do que com clareza e, talvez pior, com o medo de que alguém esteja errado .

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Esse foi o caso de um paciente que eu conheci no início de minha vida como assistente, quando mudei do Memorial Sloan Kettering Cancer Center (onde muitas vezes dei segundas opiniões) ao Hospital de Mulheres e Bebês (onde muitas vezes eu enviava meus próprios pacientes para segundas opiniões). A sra. Jones * me viu depois da cirurgia para um novo câncer de mama. Ela tinha sido saudável a vida toda, e esse diagnóstico aos 42 anos foi um choque. Conversamos sobre a patologia dela e procurei tranquilizá-la de que ela ficaria bem. Os linfonodos não estavam envolvidos, apesar do tamanho de 2,5 cm do tumor. Também era positivo para o receptor hormonal e não expressava HER2. Nós não tínhamos usado genômica para ajudar a guiar o tratamento naquela época (namorando comigo, eu sei); portanto, com base na idade dela e no tamanho do tumor, achei que seria razoável prosseguir com a quimioterapia adjuvante, e ela concordou.

“Quero fazer tudo o que puder para nunca mais experimentar isso”, disse ela.

Com isso, discutimos opções de tratamento. Com base na negatividade do nó de sua doença, sugeri docetaxel e ciclofosfamida (CT) em vez do uso de um regime baseado em antraciclina. “Há dados de que quatro ciclos seriam tão bons e eu poderia poupar o risco de toxicidade do coração”, expliquei.

“Isso me parece bom”, disse ela, “mas gostaria de ter uma segunda opinião”.

“Absolutamente!” Eu disse. Sugeri gente nos centros abrangentes de câncer nas proximidades, que ladeavam Rhode Island, e combinamos um encontro depois da consulta dela.

Algumas semanas depois, ela ligou para o meu escritório. “Oi, Dr. Dizon”, ela começou. “Decidi transferir meus cuidados. O médico que vi na segunda opinião me disse que ninguém me daria TC, e que o conselho estava errado. Ele me explicou que a doxorrubicina era absolutamente necessária e que, se você não me desse, eu deveria ir para outro lugar. Isso realmente me assustou e é minha vida em risco. Vou tomar doxorrubicina com ele.

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“Sinto muito por ouvir isso”, eu disse, um pouco atordoada. “No final do dia, você precisa se sentir confortável não apenas com o oncologista que você vê, mas também com o tratamento que está recebendo. Eu acho que o TC seria uma opção razoável, mas, como discutimos, a antraciclina também é. Obrigado por me informar o que lhe foi dito. Se você precisar de mim no futuro, estou aqui para ajudar.

Com isso, desligamos, mas fiquei tão perturbada com o que ela me disse que procurei o oncologista que ela havia visto para entender o que foi dito. Se eu estivesse errado, precisava entender exatamente o porquê.

Falei com ele mais tarde naquela semana. Ele explicou que não havia lhe dito que eu estava errado, mas que o padrão de atendimento em sua instituição ainda era utilizar uma antraciclina. Discutimos as evidências sobre o papel das duas opções e por que eu havia recomendado o TC. “Veja”, ele disse, “nós dois sabemos os dados e sabemos que cada um é aceitável. Eu caio no campo que não adotou o CT como alternativa, só isso. Mas posso garantir, em nenhum momento eu disse que você estava errado.

Enquanto desligávamos, não tinha motivos para duvidar de sua sinceridade. Nós nos conhecíamos há muitos anos e tínhamos um respeito mútuo. Ocorreu-me então que o que dizemos pode ser interpretado de maneiras diferentes – que, quando as sugestões divergem entre uma opinião primária e secundária, os pacientes podem ficar tentando entender por que, e nesse contexto, o que não é dito pode ser mais importante do que o que é. Ao não reconhecer diretamente a equipoise clínica (ou seja, que não existe uma resposta correta), um paciente razoável pode concluir que um de seus médicos está errado.

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Após essa experiência, fiz questão de reconhecer a disponibilidade de abordagens alternativas quando elas estão presentes e garantir que os pacientes abandonem o entendimento quando minha abordagem for uma recomendação baseada nos melhores dados que temos e quando for uma sugestão. situações em que médicos razoáveis ​​podem chegar a uma conclusão diferente. Acho que devo aos pacientes ser claro, mas, o mais importante, devo aos colegas reconhecer que suas opiniões profissionais são tão válidas quanto as minhas.

* Nome alterado para proteger a privacidade do paciente.

Don S. Dizon é um oncologista que bloga na ASCO Connection.

Crédito da imagem: Shutterstock.com





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