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Pacientes recebendo contas surpresa após colonoscopias

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Apesar disso, uma em cada oito reivindicações incluiu tarifas fora da rede. Isso se traduziu em quase 136.000 colonoscopias, pelas quais os pacientes potencialmente receberam uma conta surpresa. (Não havia como determinar quantos pacientes realmente fizeram, disse Scheiman.)

Essas tarifas fora da rede giram em torno de US $ 1.000. Contabilizando a parcela que a seguradora provavelmente pagaria, os pesquisadores estimaram que a conta surpresa típica seria de cerca de US $ 400.

No geral, anestesiologistas e patologistas (médicos que estudam amostras de tecido) foram responsáveis ​​pela maioria das despesas fora da rede, descobriram os investigadores.

E isso não é surpresa, disse Loren Adler, diretor associado da Iniciativa de Política de Saúde USC-Brookings Schaeffer, em Washington, DC

Em geral, disse Adler, as contas surpresa vêm de um número limitado de especialidades – os provedores que os pacientes não escolhem. Médicos de emergência, anestesiologistas, radiologistas e patologistas – bem como serviços de ambulância – são as fontes primárias.

“A meu ver, isso se deve a uma falha de mercado”, disse Adler. Um médico de atenção primária ou cirurgião, por exemplo, tem um grande incentivo para aderir a redes de planos de saúde – para atrair pacientes cobertos por esses planos.

Mas, com certas especialidades, o hospital ou outro local de trabalho determina quantos pacientes um provedor atende. Esses médicos podem permanecer fora da rede, cobrar o que quiserem, cobrar alguma quantia da seguradora – e então cobrar do paciente o saldo.

A prática obviamente tem consequências financeiras para os pacientes. Mas também é caro para qualquer pessoa com seguro saúde privado, disse Adler. Os planos aumentam seus prêmios mensais para ajudar a cobrir os custos de provedores fora da rede.

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Isso se deve em parte ao fato de os planos de saúde às vezes pagarem o valor total fora da rede. Também é porque esses mesmos especialistas comandam preços mais altos dentro da rede em comparação com outras especialidades, observou ele.

Muitos hospitais se mudaram para resolver o problema, exigindo que os médicos ingressem na rede de seguros de seus centros, disse Adler.

Uma solução ampla seria a legislação para limitar as tarifas fora da rede, acrescentou. Alguns estados aprovaram leis para proteger pelo menos parcialmente os pacientes de projetos de lei surpresa, mas a ação federal foi paralisada.

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