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Os antidepressivos devem ser usados ​​para transtorno depressivo maior?

História esquecida de Primodos e os papéis dos médicos de clínica geral
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Introdução

Estima-se que a OMS estima que o transtorno depressivo maior afete mais de 300 milhões de pessoas em todo o mundo, tornando o transtorno a principal causa de incapacidade em todo o mundo.1 A prevalência ao longo da vida do transtorno depressivo maior está entre 10% e 20% .2 3 Antidepressivos são comumente usados ​​para tratar a depressão. Fornecemos uma revisão narrativa das evidências sobre os efeitos dos antidepressivos em comparação com o placebo em pacientes com diagnóstico primário de transtorno depressivo maior. Não consideramos os efeitos dos antidepressivos em pacientes com um distúrbio somático primário ou os efeitos dos antidepressivos em outros distúrbios que não o transtorno depressivo maior.

Fontes e critérios de seleção

Dois pesquisadores (JCJ e CG) pesquisaram independentemente na Biblioteca Cochrane, BMJ Best Practice e PubMed até junho de 2019 com os termos de pesquisa ‘depressão’ e ‘antidepressivos’ visando narrativas e revisões sistemáticas publicadas em inglês desde 1990. Incluímos qualquer avaliação que avaliasse os benefícios e danos a qualquer antidepressivo em comparação com o placebo em adultos. Além disso, pesquisamos referências dos artigos identificados e, quando relevante, incluímos recomendações de diretrizes. Não publicamos um protocolo antes de realizar a pesquisa bibliográfica, o que é uma limitação.

Como é diagnosticado o transtorno depressivo maior?

O diagnóstico de transtorno depressivo maior na prática clínica é baseado na presença de certos sintomas, de acordo com os critérios de diagnóstico descritos no Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais, Quinta Edição (DSM-5) ou na Classificação Internacional de Doenças – 10ª Revisão .4 5 Esses dois conjuntos de critérios de diagnóstico são amplamente comparáveis. O diagnóstico de depressão, conforme definido por esses critérios de diagnóstico, não se baseia em nenhuma estrutura etiológica ou fisiopatológica. A avaliação de acordo com os critérios de diagnóstico pode ser apoiada por uma entrevista estruturada, como a Mini-International Neuropsychiatric Interview ou a Structured Clinical Interview for DSM.6 7 A condução dessas entrevistas pode levar de 15 a 60 minutos. Não há testes objetivos e laboratoriais (por exemplo, exames de sangue, ressonância magnética) para depressão ou validação do diagnóstico.

Antidepressivos

O uso de antidepressivos é considerável, especialmente no mundo ocidental, e está aumentando em vários países.8 Dados da Pesquisa Nacional de Saúde e Nutrição publicada em 2017 mostraram que durante 2011-2014 cerca de uma em cada oito pessoas com 12 anos ou mais de idade. Os EUA relataram tomar antidepressivos durante o mês anterior.9 O uso de antidepressivos aumentou quase 65% em um período de 15 anos 9 e mais de 60% das pessoas nos EUA tomando antidepressivos os tomam há mais de 2 anos.9 Antidepressivos para o transtorno depressivo maior, sozinho ou em combinação com a psicoterapia, é recomendado pelo Instituto Nacional de Excelência em Saúde e Cuidados do Reino Unido (NICE), American Psychiatric Association, além de diretrizes.10–16 Além disso, psiquiatras e clínicos gerais em todo o mundo usam rotineiramente antidepressivos no tratamento da depressão.

Existem vários antidepressivos diferentes (ver caixa 1) .17 Inibidores seletivos da recaptação de serotonina (ISRSs) são a classe de antidepressivos mais amplamente prescrita e geralmente são o tratamento de primeira linha para a depressão.18

Caixa 1

Tipos de antidepressivos

  • Inibidores seletivos da recaptação de serotonina (por exemplo, citalopram, escitalopram, fluoxetina, paroxetina e sertralina).

  • Inibidores da recaptação de serotonina e noradrenalina (por exemplo, venlafaxina, duloxetina e milnacipran).

  • Antidepressivos tricíclicos (por exemplo, amitriptilina, imipramina e nortriptilina).

  • Antidepressivos atípicos (por exemplo, mirtazapina, agomelatina e bupropiona).

  • Inibidores da monoamina oxidase (por exemplo, isocarboxazida e fenelzina).

Quanta diferença os antidepressivos devem fazer?

O efeito dos antidepressivos na depressão é, em ensaios clínicos, mais frequentemente medido pela avaliação do efeito na gravidade dos sintomas depressivos em uma escala, como a Hamilton Depression Rating Scale (HDRS) de 17 itens (intervalo de 0 a 52 pontos). O HDRS é a escala de classificação de depressão mais usada e é a escala recomendada por psiquiatras em todo o mundo. O NICE sugeriu anteriormente que uma diferença de três pontos no HDRS ou uma diferença média padronizada de 0,5 (SMD) atendia aos critérios de significância clínica (diferença minimamente importante) .19 O NICE não apresenta mais esses limites de significância clínica em seu site e esses limites foram foi criticado. No entanto, esses limiares já foram utilizados em vários estudos para avaliar os efeitos dos antidepressivos.20 21 Além disso, o limiar de 0,5 SMD foi originalmente proposto por Cohen (no mínimo para um efeito ‘moderado’) e tem sido usado como uma diferença minimamente importante em vários estudos em especialidades médicas.22

Os limiares mencionados acima sugeridos pelo NICE não eram baseados empiricamente e são presumivelmente muito pequenos.23 Um estudo mostrou que uma diferença média de até três pontos no HDRS no placebo no SSRI corresponde a um julgamento clínico de ‘nenhuma alteração’ no Com base nesses dados, um critério mais rigoroso de significância clínica foi recomendado.24 Assim, as classificações clínicas globais de ‘melhoria mínima’ correspondem a aproximadamente uma alteração de sete pontos no HDRS23 ou em um SMD de 0,875. Estes foram propostos como limiares empiricamente derivados para uma diferença minimamente importante.24 Deve-se notar, no entanto, que esses limiares empiricamente derivados não fornecem necessariamente uma estimativa precisa do que os pacientes consideram o menor efeito útil dos antidepressivos. No entanto, esses limiares sugeridos para significância clínica precisam ser considerados ao interpretar os resultados das revisões sobre depressão; como mencionado, todas as evidências disponíveis mostram que uma diferença de, por exemplo, dois pontos de HDRS deve ser considerada como um efeito mínimo e presumivelmente indetectável pelo paciente médio com depressão.23 No entanto, embora as evidências disponíveis (com base nas escalas de avaliação disponíveis) mostra que o média efeito sobre os sintomas depressivos é mínimo, teoricamente e na prática clínica, alguns pacientes podem se beneficiar significativamente de antidepressivos. No entanto, se o média Como o efeito é mínimo e quase zero, e alguns pacientes se beneficiam significativamente de antidepressivos, deve haver uma proporção comparável de pacientes significativamente prejudicados por antidepressivos – caso contrário, o efeito médio não seria próximo de zero. Além disso, não identificamos nenhum estudo que identifique claramente quem responderá aos antidepressivos e quem não responderá.

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Os clínicos costumam dicotomizar a escala HDRS, ou seja, transformar a pontuação HDRS entre 0 e 52 em uma pontuação binária, por exemplo, quando os respondentes são comparados com os não respondedores com base em um critério de ≥50% de melhoria no HDRS (sim / não) . No entanto, várias publicações demonstraram que essa transformação de dados contínuos em dois grupos (dicotomização) é problemática devido a várias limitações metodológicas da dicotomização, e a dicotomização demonstrou produzir resultados tendenciosos.25 26 Além disso, uma pessoa que melhora em ≥50% é chamado de respondedor, enquanto que quem melhora em 49% é chamado de não respondedor, aumentando assim a aparente diferença entre esses pacientes.26 Por outro lado, uma pessoa que melhora em ≥50% é classificada como a mesma pessoa que apresenta sintomas. desaparecer completamente e um com 49% de melhoria é considerado o mesmo que uma pessoa que não mostra nenhuma melhoria. Depende de como os dados são distribuídos, mas mesmo que uma proporção maior de participantes cruze o ponto de corte arbitrário no grupo antidepressivo (que tem uma pontuação HDRS média ligeiramente mais baixa que o grupo controle) em comparação com o grupo controle (geralmente HDRS abaixo 8 para remissão e redução de 50% do HDRS para resposta), o efeito medido no HDRS ainda pode ser limitado a alguns pontos HDRS (por exemplo, 3 pontos HDRS) ou menos. Se os dados forem distribuídos de forma diferente ou se outros pontos de corte forem escolhidos, uma diferença “verdadeira” entre dois grupos poderá não ser detectada ao avaliar esses resultados dicotomizados. Portanto, ao avaliar esses resultados dicotomizados, há um risco considerável de superestimar o benefício, mas também existe o risco de não detectar um efeito “verdadeiro”. Portanto, resultados de resultados dicotomizados, como ‘resposta’ ou ‘remissão’, não devem ser usados ​​para avaliar a significância estatística ou clínica e devem ser interpretados com cautela.

O HDRS foi questionado como uma ‘escala de intervalo’, ou seja, que a distância entre dois pontos consecutivos é a mesma onde você estiver na escala.27 Deve-se notar também que quando outras escalas de avaliação são usadas (por exemplo, Beck Inventário de Depressão, Escala de Classificação de Depressão de Montgomery-Åsberg, escala de seis itens de Hamilton), os resultados correspondem aos resultados do HDRS, ou seja, resultados estatisticamente significativos com importância questionável para o paciente médio.28 É possível que o HDRS seja considerado ordinal dados escalonados em que a distância entre dois pontos consecutivos não pode ser considerada a mesma que a diferença entre dois pontos consecutivos em outra parte da escala.27 Foi argumentado que o HDRS é psicometricamente e conceitualmente defeituoso.29 Consequentemente, pode-se argumentar que nem mesmo é possível avaliar a relevância clínica de um dado escore do HDRS e que a base de evidências é fundamentalmente falha devido à dependência do HDRS. Seriam necessários novos estudos usando escalas de resultados mais relevantes clinicamente, além de melhores projetos, para demonstrar que os antidepressivos oferecem mais benefícios do que danos antes que os antidepressivos sejam usados ​​no tratamento da depressão.

Em resumo, é de extrema importância considerar a relevância clínica dos resultados estatisticamente significativos ao avaliar os efeitos dos antidepressivos e avaliar os tamanhos dos efeitos com base em escores não dicotomizados.

Quão bons são os antidepressivos?

Várias revisões avaliaram os efeitos dos antidepressivos em comparação com o placebo na depressão.30 Todas essas análises anteriores mostram que os antidepressivos têm efeitos estatisticamente significativos nos sintomas depressivos. A grande maioria das revisões anteriores eram revisões não sistemáticas (de acordo com os itens de relatório preferenciais para análises sistemáticas e meta-análises (PRISMA)), ou seja, revisões narrativas.31 Nos parágrafos seguintes, descreveremos dois dos maiores e revisões sistemáticas publicadas recentemente.31

Em 2017, publicamos uma revisão sistemática (de acordo com o PRISMA), em que todos os bancos de dados relevantes foram pesquisados, os efeitos benéficos e prejudiciais foram sistematicamente avaliados e foi realizada uma avaliação predefinida do significado clínico dos antidepressivos.28 Essa revisão constatou, como todas as outras anteriores as análises mostraram que os ISRSs comparados ao placebo tiveram um efeito estatisticamente significativo nos sintomas depressivos.28 O tamanho do efeito dos ISRSs (1,94 pontos HDRS, IC 95% -2,50 a -1,37; ou −0,23 SMD, IC 95% −0,31 a – 0,14) estava, no entanto, abaixo do limiar predefinido para significância clínica (os critérios NICE acima mencionados) e longe de ‘melhoria mínima’ (por exemplo, alteração de sete pontos no HDRS ou SMD de 0,875). Os poucos estudos que avaliaram os efeitos a longo prazo mostraram que esses efeitos pareciam ainda menores que os efeitos a curto prazo. Quase não havia dados sobre comportamento suicida ou qualidade de vida. Descobrimos que os ISRS aumentaram significativamente o risco de eventos adversos graves e não graves. Todos os estudos incluídos na revisão estavam em alto risco de viés; portanto, há um grande risco de os resultados da revisão superestimarem os efeitos benéficos e subestimarem os efeitos nocivos dos ISRSs.32–34 Concluímos que os efeitos nocivos dos ISRSs parecem compensar os possíveis pequenos efeitos benéficos. Nossa avaliação da classificação, desenvolvimento e avaliação das recomendações (GRADE) da certeza da evidência: certeza muito baixa (http://www.gradeworkinggroup.org/).

Uma grande meta-análise de rede foi publicada recentemente em The Lancet.35 Os autores incluíram ensaios controlados por placebo e frente a frente de 21 antidepressivos comumente usados, incluindo o SSRIsBox 2. Os autores registraram todos os resultados o mais próximo possível de 8 semanas, ou seja, apenas resultados a curto prazo foram avaliados. Os autores também avaliaram a ‘aceitabilidade’ (descontinuação do tratamento medida pela proporção de pacientes que se retiraram por qualquer motivo) e a proporção de pacientes que desistiram precocemente por causa de eventos adversos, mas esses resultados são difíceis de interpretar clinicamente – os pacientes podem, por exemplo , continue a tomar antidepressivos, mesmo que apresentem efeitos adversos graves. Eventos adversos graves e não graves foram avaliados na metanálise da rede. Os resultados sobre o benefício foram praticamente idênticos às revisões anteriores e mostraram que os antidepressivos em geral comparados ao placebo pareciam reduzir os sintomas depressivos com um efeito estatisticamente significativo (SMD 0,30, intervalo de credibilidade de 95% 0,26 a 0,34). Esse tamanho de efeito é presumivelmente sem relevância clínica.24 A gravidade inicial da depressão foi alta (HDRS 25.7). Uma grande limitação da revisão foi que apenas 18% dos estudos incluídos foram avaliados com baixo risco de viés; portanto, existe um grande risco de os resultados da revisão superestimarem os efeitos benéficos e subestimarem os efeitos nocivos dos antidepressivos.32–34 Nossa avaliação GRADE da certeza da evidência: certeza muito baixa.

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Como mencionado, várias outras revisões foram publicadas geralmente confirmando que os antidepressivos têm efeitos estatisticamente significativos, mas apenas algumas dessas avaliações avaliaram a significância clínica dos resultados da revisão. No entanto, se as estimativas de efeito das análises anteriores estão relacionadas, por exemplo, aos critérios da NICE (consulte a seção “Quanta diferença os antidepressivos devem fazer?”), As análises anteriores confirmam que os antidepressivos geralmente têm efeitos benéficos mínimos nos sintomas depressivos. Embora não exista evidência válida mostrando efeitos benéficos dos antidepressivos para a depressão, não podemos excluir que a evidência esteja mostrando efeitos benéficos para outras condições que não o transtorno depressivo maior.

Limitações da evidência atual de antidepressivos

A principal limitação de todas as evidências disponíveis sobre os efeitos dos antidepressivos é que a maioria dos estudos anteriores que avaliaram os efeitos dos antidepressivos correm um risco alto ou pouco claro de viés.28 33–35 Mesmo que os estudos usem o placebo, devido à facilidade reconhecidos eventos adversos no grupo experimental e falta de efeito adverso nos grupos controle, alguns pacientes podem descobrir se receberam um antidepressivo ou um placebo, o que pode comprometer a cegueira e, portanto, a avaliação válida dos sintomas subjetivos. Os ensaios com risco alto ou pouco claro de viés tendem a superestimar os benefícios e subestimar os danos.30 32–34 36–41 Apesar dos vieses inflacionarem efeitos benéficos dos resultados da revisão, eles ainda mostram apenas diferenças insignificantes entre antidepressivos e placebo nos sintomas depressivos, e o ‘verdadeiro O efeito dos antidepressivos pode até não ser estatisticamente significativo.

A base de evidências para antidepressivos também é limitada pela baixa generalização devido à inclusão de pacientes altamente selecionados. Os resultados de um grande estudo realizado em um ambiente clínico (o estudo Alternativas de tratamento sequenciado para aliviar a depressão (STAR ​​* D)) mostraram que 77,8% dos pacientes no estudo STAR * D teriam sido excluídos em ensaios clínicos convencionais.42 Os pacientes neste estudo mostrou uma baixa melhora no HDRS de 6,6 pontos após 3 meses de tratamento com um ISRS, em comparação com uma melhora média de 14,8 pontos no HDRS em estudos comparadores convencionais que, como o estudo STAR * D, não incluem placebo controles.43 Esses dados indicam que, em um cenário clínico, o benefício dos antidepressivos é baixo e que os critérios de exclusão normalmente usados ​​em ensaios clínicos randomizados levam a estimativas de efeito infladas.

O envolvimento da indústria na pesquisa e as possíveis implicações

Lundh et al39 mostraram que o envolvimento da indústria pela manufatura leva a resultados e conclusões mais favoráveis ​​do que o patrocínio de outras fontes. Estudos patrocinados pela indústria mostraram mais frequentemente benefícios, risco relativo (RR) 1,27 (IC 95% 1,17 a 1,37) e conclusões mais frequentemente favoráveis, RR 1,34 (IC 95% 1,19 a 1,51) .39

Ebrahim et al30 identificaram 185 metanálises elegíveis avaliando os efeitos de diferentes antidepressivos e, nas metanálises, incluindo um autor que era funcionário do fabricante do medicamento avaliado, eram 22 vezes menos propensas a ter afirmações negativas sobre o medicamento do que outras meta-análises.

A revisão sistemática acima mencionada, que avaliou os efeitos dos ISRSs (consulte a seção ‘Quão bons são os antidepressivos?’), Também concluiu que a grande maioria dos estudos incluídos (39 em 43 estudos) com dados úteis apresentava alto risco de ‘lucro’ ‘Viés.28 Essa revisão não encontrou efeito significativo dos ISRSs no HDRS em ensaios com baixo risco de viés de’ lucro ‘, enquanto os efeitos benéficos foram estatisticamente significativos em ensaios com risco alto ou pouco claro de viés de’ lucro ‘.28

Como uma proporção substancial da pesquisa sobre antidepressivos é propensa a ‘viés de lucro’, os resultados de resultados anteriores provavelmente superestimam os benefícios e subestimam os danos.30 39 Isso precisa ser considerado ao interpretar os resultados de pesquisa disponíveis.

Quem tratar?

Uma pequena meta-análise de dados de pacientes individuais encontrou suporte para benefícios crescentes com o aumento da gravidade da depressão, 20 mas três meta-análises de dados de pacientes individuais maiores não encontraram esse efeito dos antidepressivos em comparação com o placebo na gravidade da depressão. 44–46 Outros estudos encontraram apoio para aumentar o benefício com o aumento da gravidade da depressão, 21 mas o tamanho dos efeitos, mesmo para pacientes com depressão mais grave, ainda era mínimo.21 Assim, parece que não há evidências claras para apoiar a noção de que os antidepressivos seriam mais benéficos em depressão grave em comparação com depressão leve ou moderada.

Quanto tempo para tratar?

A maioria dos estudos e revisões avaliou apenas os efeitos a curto prazo (aproximadamente 4 a 8 semanas) dos antidepressivos. Os efeitos a longo prazo dos antidepressivos não são claros. Existem muito poucos dados sobre os efeitos a longo prazo dos antidepressivos (por exemplo, após 1 ano). Uma revisão publicada recentemente avaliando os resultados após 24 semanas mostrou que os efeitos a longo prazo dos antidepressivos (SMD 0,34) parecem tão pequenos quanto os efeitos a curto prazo.47 Uma diretriz de prática clínica do NICE mostrou resultados semelhantes (SMD 0,28) .19 É possível que o tratamento a longo prazo com antidepressivos possa até piorar os resultados.48 Dada a ausência de evidências de benefícios, não há, portanto, evidências de suporte para o tratamento a longo prazo com antidepressivos.

Quais são os danos?

Foi demonstrado que os ISRSs, os antidepressivos mais usados, aumentam o risco de eventos adversos graves e não graves.28 Embora o risco relativo aumentado de um evento adverso grave seja bastante grande, o risco absoluto de um evento adverso grave ainda é pequeno, enquanto eventos adversos ao ISRS não considerados graves são mais comuns. Durante o uso prolongado de ISRS, os efeitos adversos mais preocupantes parecem ser problemas gastrointestinais, distúrbios do sono e disfunção sexual, 49 dos quais o último, em alguns pacientes, pode persistir mesmo após a interrupção do tratamento.50 Além disso, o risco de nascimento defeitos parece aumentar em bebês de mulheres tratadas com alguns ISRSs durante a gravidez.51

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Os efeitos adversos de outros tipos de antidepressivos além dos ISRSs (por exemplo, inibidores da recaptação de serotonina-noradrenalina e antidepressivos tricíclicos (ACTs)) não são avaliados exaustivamente em revisões sistemáticas, mas podem, teoricamente, ser mais graves. Estudos não randomizados mostraram, por exemplo, que os ATCs podem causar convulsões e morte devido à desaceleração da condução intraventricular, levando a bloqueio cardíaco completo ou arritmias ventriculares.49 Além disso, porque a base de evidências consiste em ensaios de curto prazo, é provável que as estimativas atuais dos efeitos adversos dos antidepressivos sejam subestimadas.49 O foco nos resultados de acompanhamento de curto prazo é problemático em geral, pois uma grande proporção de pacientes relata tomar antidepressivos por anos.9

Sintomas de abstinência

Os sintomas de abstinência após os ISRSs geralmente ocorrem dentro de alguns dias após a descontinuação do medicamento e duram algumas semanas, também com diminuição gradual, mas os sintomas de abstinência podem incluir início tardio e persistência mais longa de distúrbios e podem ser facilmente identificados como sinais de recaída iminente.52 Há muitas semelhanças entre os sintomas de abstinência associados aos ISRS e os sintomas de abstinência associados a antidepressivos, como venlafaxina e duloxetina.52 Uma revisão publicada recentemente descobriu que uma proporção significativa de pessoas que experimentam sintomas de abstinência após o tratamento com antidepressivos o faz por mais de 2 semanas e que não é incomum as pessoas experimentarem abstinência por vários meses.53 Os sintomas de abstinência podem ser atenuados com a reposição do tratamento com o antidepressivo que desencadeou os sintomas, e por isso e por muitas outras razões pode ser difícil para alguns pacientes interromperem o tratamento. tomar antidepressivos após o início do tratamento.52 Wi os sintomas de abstinência também podem explicar por que alguns estudos alegam demonstrar que o risco de recaída parece ser reduzido se os antidepressivos continuarem em vez de não continuar.54 55 Os sintomas de abstinência podem ser a razão pela qual os pacientes que não continuam com antidepressivos podem se sair pior em comparação com os antidepressivos. pacientes que continuam antidepressivos.

Combinação de antidepressivos e psicoterapia

Os antidepressivos em combinação com a psicoterapia são recomendados para transtorno depressivo maior pelo NICE e pela American Psychiatric Association, bem como por outras diretrizes.5 13 14 16 56 57 Uma revisão não sistemática mostrou que a adição de antidepressivos à psicoterapia parecia ter um efeito estatisticamente significativo , mas novamente o efeito foi mínimo e abaixo dos critérios do NICE (SMD 0,35; IC95% 0,24 a 0,45; p <0,001) .10 No acompanhamento a longo prazo, não foi encontrada diferença entre os tratamentos psicológico e o combinado.10 as análises mostraram resultados semelhantes.58 Os efeitos da adição de antidepressivos à psicoterapia parecem desprezíveis, assim como os efeitos dos antidepressivos quando usados ​​como a única terapia.

Outras opções de tratamento?

Para pessoas com depressão, uma variedade de opções diferentes de antidepressivos pode ser considerada ao informar os pacientes sobre as opções de tratamento. Essas opções envolvem diferentes formas de psicoterapia, abordando questões sociais e psicológicas, saúde física e estilo de vida. A escolha entre as opções de tratamento deve ser baseada em informações cuidadosas sobre os benefícios e malefícios de cada opção de tratamento e opções alternativas de tratamento. As diretrizes internacionais, como primeiro passo, recomendam a instituição de higiene do sono e a implementação de mudanças no estilo de vida, como a adoção de exercícios regulares, 14 16 a cessação do tabagismo e uma dieta saudável, 14 16 a redução de medicamentos que podem diminuir o humor e o uso de substâncias, se relevante16 – embora deve-se notar que faltam evidências por trás dessas intervenções sugeridas.60 No entanto, abordar e reconhecer as causas sociais da depressão devem, em todos os casos, fazer parte do tratamento da depressão. O desemprego61 e o aumento de dificuldades materiais, como tensão financeira, privação e pobreza, 62 que são inter-relacionados, aumentam o risco de depressão. Assim, o desemprego aumenta o risco de experimentar condições que contribuam e perpetuam o sofrimento psicológico, como pobreza relativa, estresse financeiro, perda de controle pessoal e autonomia e baixo apoio social.61 Embora esses determinantes da depressão devam ser efetivamente abordados em uma sociedade nível, seu reconhecimento pode ser importante para o indivíduo no processo de busca de maneiras de aliviar a depressão. É importante ressaltar que as evidências indicam que uma redução nos sintomas depressivos pode não ser o resultado mais importante para os pacientes, mas fatores como a capacidade de participar das atividades cotidianas e retornar ao trabalho.63 64

Que tipo de pesquisa futura é necessária?

Com base nas evidências atuais, os antidepressivos parecem oferecer mais danos do que benefícios. Grandes ensaios clínicos randomizados com baixo risco de viés, incluindo o uso de ‘placebo ativo’ (um placebo correspondente que produz efeitos adversos visíveis que podem convencer a pessoa a ser tratada de que está recebendo uma intervenção ativa) devem ser realizados. Além de avaliar sintomas depressivos e qualidade de vida, os efeitos nocivos devem ser avaliados sistematicamente, incluindo acompanhamento a longo prazo. Esses ensaios devem ser desenvolvidos para confirmar ou rejeitar que os antidepressivos aumentem o risco de suicídios, hospitalização, risco de morte e assim por diante (o tamanho exato da amostra dependerá da incidência de eventos no grupo controle).

Como os pacientes se envolveram na criação deste artigo?

Convidamos um paciente que já sofria de depressão e recebera tratamento tanto internado quanto ambulatorial, bem como na atenção primária, a contribuir com o artigo. O paciente toma antidepressivos há 2 anos.

  • O representante do paciente especificou que não se deve esperar que pacientes com depressão tenham habilidades para interpretar a validade dos resultados da pesquisa. Portanto, se qualquer tratamento para a depressão deve ser implementado, evidências válidas inequívocas devem ter mostrado que essa intervenção oferece mais benefícios do que danos.

  • O representante do paciente estava familiarizado com a Hamilton Depression Rating Scale (HDRS) e consideraria uma pequena melhora (não especificada de outra forma) no HDRS de relevância em comparação com um tratamento alternativo, desde que os danos associados ao tratamento não superassem o benefício.

  • Após discutir o artigo com o representante do paciente, incluímos mais informações sobre os possíveis efeitos adversos dos antidepressivos (consulte a seção “Quais são os danos?”) E equilibram benefícios e danos.

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