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Métodos de adaptação das diretrizes da prática clínica em contextos de restrição de recursos: quatro estudos de caso da África do Sul

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fundo

O desenvolvimento das diretrizes de prática clínica (CPG) tende a ser caro, intensivo em habilidades e demorado e, portanto, muitas vezes irreal em ambientes com recursos limitados. Embora os CPGs constituam a pedra angular do fornecimento de orientação sintetizada, sistemática e baseada em evidências para pacientes, profissionais de saúde e gerentes, não é bom uso de tempo ou recursos para desenvolver novos CPGs quando houver acesso acessível, de boa qualidade e atualizado CPGs disponíveis que podem ser adaptados para atender às necessidades locais. Além disso, o maior ônus da doença nos países de baixa e média renda também torna ainda mais urgente o foco nas diretrizes baseadas em evidências, para minimizar o desperdício e garantir o melhor atendimento ao paciente por um custo ideal.1 2

Dessa forma, abordagens alternativas ao desenvolvimento de novo (novo) do CPG foram propostas, algumas das quais adotam ou adaptam as diretrizes existentes às configurações locais, 2–4 usam a Classificação de Avaliação, Desenvolvimento e Avaliação da Classificação das Recomendações (GRADE), denominada adolopment , 4 enquanto outros aceleram certas etapas do processo de desenvolvimento de diretrizes.5 Essas abordagens são atraentes onde os recursos são limitados e já existem orientações de alta qualidade.6 7 Esses métodos fornecem um veículo essencial para que equipes formais de diretrizes, clínicos e tomadores de decisão produzam contextualmente orientação relevante e robusta para a sua configuração. Até o momento, existem exemplos limitados na literatura que mostram métodos e padrões alternativos de desenvolvimento de CPG para equipes em ambientes com recursos limitados, seja em países de alta ou baixa renda.3 8–10 Como tal, a orientação clínica resultante nesses ambientes geralmente varia em qualidade e aplicabilidade.10

Para abordar essa lacuna, apresentamos quatro estudos de caso selecionados propositadamente da África do Sul, exibindo diferentes abordagens para o desenvolvimento de CPG adaptado. Isso se baseia no projeto Excelência em Diretrizes da África do Sul, uma iniciativa de pesquisa multipartidária destinada a apoiar o entendimento dos padrões de desenvolvimento, adaptação, implementação e capacitação nacional de CPG.11 Também sugerimos considerações e lições aprendidas para as equipes de CPG que escolherem adaptar um orientação.

Estudos de caso

Estudo de caso 1: CPG nacional para o manejo de pessoas com doenças mentais graves e transtornos concomitantes ao uso de substâncias em contextos psiquiátricos sul-africanos

O Departamento Nacional de Saúde da África do Sul (NDOH) encomendou ao Departamento de Psiquiatria da Universidade da Cidade do Cabo a redação de um ‘guia de políticas’ para gerenciar pessoas com doenças mentais graves e distúrbios de uso de substâncias concomitantes (diagnóstico duplo). Os usuários-alvo desse CPG eram profissionais de saúde mental praticando em ambientes psiquiátricos. O NDOH solicitou que o primeiro rascunho estivesse disponível para contribuição das partes interessadas dentro de 4 meses após o início do projeto, com uma versão final apresentada em 12 meses. O painel da CPG incluiu um metodologista e três especialistas em conteúdo. Além disso, havia um plano de consulta às partes interessadas, representando psiquiatras, psicólogos, assistentes sociais, conselheiros de dependência e administradores de serviços em campo.

O desenvolvimento do CPG seguiu estas etapas:

  1. A equipe aplicou a abordagem da OMS para o desenvolvimento de CPG.12 Eles concordaram com os resultados (votados e discutidos a priori pelo painel) e usaram uma estrutura do PICO (População, Intervenção, Comparação e Resultado) para formular questões de saúde.

  2. Valores e preferências foram pré-especificados e visavam minimizar o custo no caso de pequenos efeitos clínicos.

  3. Uma pesquisa abrangente foi realizada no PubMed e na Cochrane Library para CPGs e revisões sistemáticas publicadas nos últimos 5 anos.

  4. Os CPGs disponíveis e as revisões sistemáticas foram avaliados com a ferramenta Avaliação de Diretrizes para Pesquisa e Avaliação II (AGREE-II) (CPGs) e a (A MeaSurement Tool for Assessment sistematic Reviews) ferramenta AMSTAR (revisões sistemáticas) .13 14

  5. Onde as revisões sistemáticas estavam disponíveis, cada questão de saúde foi reavaliada usando a metodologia GRADE.15 Foi necessário re-GRADEing, pois as revisões sistemáticas diferiam na avaliação da imprecisão quando o painel usava uma abordagem de limiar clínico.16 As recomendações eram baseadas na qualidade GRADE de perfis de evidência.

Houve vários desafios. O tempo limitado desde o início até o primeiro rascunho não permitiu o treinamento de todos os membros do painel na metodologia GRADE. Consequentemente, com um metodologista, isso significava pesquisa e seleção não duplicadas e avaliações usando as ferramentas de avaliação e GRADE. O processo GRADE foi difícil e demorado, necessitando de revisão de todas as classificações de imprecisão das revisões sistemáticas originais devido ao uso pelo painel de diretrizes de um método de limiar clínico. Às vezes, isso exigia análises retrospectivas de poder. Além disso, onde nenhuma revisão sistemática estava disponível, as diretrizes existentes eram usadas e precisavam ser cuidadosamente examinadas, pois geralmente não usavam o GRADE. A ausência de revisões sistemáticas de ensaios clínicos randomizados teve que ser considerada nas recomendações finais.

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O metodologista também era psiquiatra que trabalha nesse campo e, portanto, existiam tensões entre uma postura orientada a advocacy e uma postura objetiva, necessitando de uma reflexão cuidadosa para minimizar possíveis vieses. As decisões sobre a inclusão de revisões sistemáticas e CPGs foram baseadas na classificação arbitrária nas categorias “alta” e “baixa qualidade” usando AMSTAR e AGREE-II, uma abordagem não recomendada pelos desenvolvedores da ferramenta.

Considerações éticas influenciaram a formulação de recomendações, pois a eqüidade desempenha um papel importante, onde pacientes psiquiátricos são historicamente marginalizados. A qualidade da evidência de acordo com o GRADE, a relação risco: benefício, a equidade, as implicações de recursos, a aceitabilidade e a viabilidade foram consideradas na formulação de recomendações, incluindo todos os aspectos da estrutura de evidência para decisão (EtD) do GRADE.17

Após a finalização do CPG, foram realizados quatro workshops de partes interessadas para compartilhar resultados e esclarecer questões contextuais. A transmissão de resultados das avaliações de evidências do GRADE mostrou-se desafiadora e exigiu informações e ensinamentos preliminares substanciais para o público das partes interessadas que não são de pesquisa. Na maioria das vezes, os participantes do workshop desejavam mensagens simples sobre “o que funciona para o diagnóstico duplo?” E discutiam a natureza das opções de tratamento. O uso do termo ‘fraco’ para qualificar as recomendações do GRADE com base em considerável incerteza provocou preocupação dos participantes, e isso levou à adoção do termo alternativo ‘condicional’, enquadrado como recomendações condicionais ao aprimoramento de pessoal e recursos.

Estudo de caso 2: ‘Saúde para Todos’, uma ferramenta clínica para promoção da saúde na atenção primária

Para minimizar o ônus das doenças crônicas, é necessária uma abordagem de promoção da saúde na prestação de cuidados de saúde primários (APS) na África do Sul. Um CPG foi desenvolvido para uso dos profissionais da APS ao lado de uma diretriz de atenção primária para adultos já disponível.18 O objetivo principal do CPG era permitir que as pessoas assumissem o controle e melhorassem sua saúde e seus determinantes, através de um estilo de vida mais saudável e maior auto-estima. -eficácia.

O desenvolvimento do CPG foi encomendado pela Diretoria da APS do NDOH da África do Sul e liderado por um especialista independente em saúde pública com experiência na prática de cuidados primários e no desenvolvimento de diretrizes. O painel de diretrizes formado incluía cinco profissionais de saúde, que possuíam experiência em atenção primária, educação em saúde, pesquisa incluindo síntese de evidências e desenvolvimento de CPGs baseados em evidências.

O desenvolvimento do CPG seguiu estas etapas:

  1. Definição do conceito, teorias de promoção da saúde e marketing social para orientar o processo.

  2. Conceitualização da aparência do CPG e como ele seria melhor utilizado na prática em conjunto com o CPG de cuidados primários para adultos. Isso incluiu atributos definidores como linguagem, ilustração e relevância para situações clínicas. Isso seguiu o desenho de uma abordagem algorítmica que alinhou a avaliação de riscos e a promoção da saúde ao lado das avaliações clínicas dos pacientes.

  3. Consulta regular com programas NDOH e PHC específicos para cada condição e apresentação de projetos nos fóruns nacionais e provinciais do NDOH para garantir um acordo entre os desenvolvedores e o NDOH sobre os riscos e condições específicos a serem incluídos.

  4. População de cada seção de risco e condição selecionada da estrutura com informações clínicas precisas e fáceis de usar com mensagens de saúde ativas usando a estrutura PICO.

  5. Isso foi seguido por uma abordagem hierárquica para a seleção de evidências que consistia em (1) uma pesquisa pelas diretrizes da OMS a partir de 2010, na ausência das quais (2) uma pesquisa na Biblioteca Cochrane de 2010, na falta de (3) uma pesquisa por – Cochrane, revisões sistemáticas de alta qualidade ou, se ainda não havia evidências (4), uma busca sistemática por evidências pela Cochrane Library (veja a figura 1). Um pacote de treinamento com um guia e ferramentas adicionais foi projetado e pilotado pela equipe em três províncias da África do Sul, seguido de discussões em grupos focais com os usuários. Isso forneceu feedback para o CPG final.

  6. Finalização do CPG, que foi assinado pelo Diretor Geral de Saúde para implementação.

figura 1
figura 1

Caso 2 estratégia de busca.

O desenvolvimento do CPG foi concluído em 15 meses, enquanto o endosso levou mais 18 meses. O processo de CPG, incluindo viagens e impressão inicial, foi financiado por uma agência não governamental. O fórum nacional de participação foi possível por outras fontes de financiamento não governamental. O NDOH está progredindo com disseminação e treinamento para profissionais de saúde da APS.

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Estudo de caso 3: CPG pré-hospitalar para prestadores de cuidados de emergência na África do Sul

Os prestadores de cuidados de emergência pré-hospitalares da África do Sul praticam com base em protocolos com mais de uma década.19 Consequentemente, em agosto de 2015, o Conselho Profissional de Cuidados de Emergência do Conselho de Profissões de Saúde da África do Sul concedeu uma licitação para desenvolver o primeiro CPG baseado em evidências para a profissão de atendimento de emergência da África do Sul.20 Este CPG foi desenvolvido sob a direção da Federação Africana de Medicina de Emergência, colaborando com outras instituições de pesquisa e departamentos de atendimento de emergência. O objetivo principal era desenvolver um CPG baseado em evidências contextualmente apropriado para prestadores e gerentes de cuidados de emergência pré-hospitalares. O CPG precisava ser centrado no paciente e realista e garantir a continuação do atendimento através do sistema de emergência, do pré-hospitalar à alta do paciente.21 22

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Devido a limitações de tempo e financiamento, o desenvolvimento de novo CPG não foi possível.2 Assim, a abordagem começou com o envolvimento de um conselho consultivo das principais partes interessadas, incluindo metodologistas, prestadores de serviços pré-hospitalares e vários especialistas médicos, seguido pelo painel da CPG, identificando e avaliando CPGs existentes e usá-los para desenvolver CPGs baseados em evidências contextualmente adequados.

As principais etapas do processo incluíram o seguinte:

  1. Esclarecendo as questões clínicas, seguido pela pesquisa de CPGs existentes.

  2. Utilizamos métodos de revisão sistemática, incluindo pesquisa abrangente da literatura, avaliação crítica e síntese.23

  3. Os CPGs completos foram avaliados criticamente usando a ferramenta AGREE-II.24 As pontuações do AGREE-II foram usadas para avaliar e priorizar os CPGs para uso, principalmente se houvesse dois ou mais sobre tópicos semelhantes.

  4. Nas áreas prioritárias, diferentes recomendações geralmente se sobrepõem; neste caso, a recomendação mais atual e inequívoca foi aceita.

  5. Os CPGs de alta qualidade, relevantes e atualizados foram priorizados por consenso pelo painel. Onde possível, apenas uma orientação por recomendação foi usada.

Em seguida, o processo de adoção, adaptação ou contextualização de CPGs existentes para uso local foi baseado em uma abordagem usada por Dizon et al nas Filipinas.2 As decisões foram tomadas pelo painel da CPG após revisão pelo conselho consultivo. Onde aplicável, foram adicionados “pontos de prática”; estes incluíam orientações mais específicas para os profissionais sobre o desempenho de intervenções específicas ou etapas clínicas esclarecidas (por exemplo, como preparar e administrar um medicamento relacionado a uma recomendação específica).

No geral, as etapas e processos são semelhantes aos do desenvolvimento de novo CPG. No entanto, a principal diferença foi identificar e sintetizar CPGs de alta qualidade para atendimento de emergência, em vez de usar a pesquisa primária22 (tabela 1).

tabela 1

Abordagem de desenvolvimento de diretrizes alternativas de novo versus caso 3

O projeto foi concluído em 1 ano. As próximas etapas incluem a criação de um documento do usuário final (protocolo) para uso dos paramédicos, maior integração, atualização e realinhamento dos escopos pré-hospitalares da prática, com base nas recomendações da CPG e no planejamento para atualizações da CPG. Atualmente, o CPG está sendo implementado nacionalmente para atendimento pré-hospitalar na África do Sul.

Estudo de caso 4: um CPG para o tratamento da dor musculoesquelética crônica em contextos de APS na África do Sul

Globalmente, e na África do Sul, as condições osteomusculares contribuem significativamente para os anos vividos com incapacidade.25 A prevalência de dor crônica é alta e há indicações de que a prevalência de dor crônica pode ser maior nos países em desenvolvimento.26

O objetivo do CPG era fornecer orientações contextualmente relevantes, baseadas em evidências, na avaliação e tratamento da dor musculoesquelética crônica (CMSP), para otimizar os resultados de saúde dos pacientes. Como o CMSP é um fenômeno multidimensional, o CPG precisava ser holístico e multimodal, para incluir intervenções farmacológicas e não farmacológicas. Os usuários-alvo eram profissionais de saúde envolvidos no manejo da dor crônica em unidades básicas de saúde.

Esse CPG foi desenvolvido através do processo de contextualização dos CPGs de alta qualidade existentes.3 O painel do CPG incluía metodologistas, um grupo diversificado de profissionais de saúde, pesquisadores, educadores e gerentes de saúde. A contribuição do paciente foi buscada como parte do desenvolvimento, juntamente com uma consulta mais ampla às partes interessadas. O processo de desenvolvimento levou aproximadamente 18 meses.

O método de contextualização do CPG seguiu estas etapas:

  1. Realizamos uma pesquisa qualitativa com o objetivo de desenvolver uma estrutura de fatores de contexto local relevantes para o enquadramento das recomendações do CPG. As perspectivas dos pacientes e profissionais de saúde sobre os fatores que influenciam o tratamento da dor foram exploradas.

  2. Uma revisão sistemática foi realizada para identificar CPGs existentes sobre o tema. Os CPGs incluídos foram avaliados usando o AGREE-II.12 27 Somente CPGs com metodologia de alta qualidade foram incluídos.

  3. As recomendações clínicas foram extraídas dos CPGs e sintetizadas usando um guia de redação específico para formar um conjunto principal de recomendações.

  4. Utilizamos um processo formal de consenso no qual uma equipe multidisciplinar de especialistas avaliou as recomendações propostas e as endossou como relevantes para o contexto local da atenção primária.

  5. O grupo de especialistas desenvolveu critérios específicos (contexto e pontos de prática) usando a estrutura de fatores contextuais que foram desenvolvidos para aprimorar a implementabilidade das recomendações. As recomendações foram alinhadas com uma jornada típica do paciente, extraída dos dados qualitativos.

  6. Uma análise externa das recomendações e o caminho clínico proposto foram feitos por outras partes interessadas para avaliar a aceitabilidade das recomendações para o cenário pretendido.

  7. Um documento do usuário final com um plano de implementação está sendo desenvolvido.

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A vantagem do método de contextualização é a integração de várias perspectivas das partes interessadas e a consideração de fatores do contexto local. No entanto, a contextualização do CPG depende da disponibilidade de CPGs existentes e de boa qualidade e atualizados.

Lições aprendidas: desafios e oportunidades

Nos estudos de caso, o acesso a financiamento e recursos humanos dedicados era um desafio significativo, e faltavam infraestrutura, padrões acordados e equipe técnica para apoiar os processos. Muitas vezes, o apoio vinha de acadêmicos ou especialistas em saúde pública que respondiam a uma solicitação específica, além do horário de trabalho regular. Além disso, foi necessário treinamento adicional para a maioria dos envolvidos no processo de desenvolvimento do CPG, com foco no uso do GRADE e na avaliação crítica com a ferramenta AGREE-II. Existem várias oportunidades, como fornecer treinamento apropriado para desenvolvedores de CPG existentes e futuros em métodos de desenvolvimento alternativos e novos e fornecer recursos apropriados, como um kit de ferramentas para orientar o desenvolvimento de desenvolvedores iniciantes e experientes de CPG.28 Treinamento e capacitação seria mais útil, onde a necessidade é maior, por exemplo, em equipes técnicas de ministérios, sociedades profissionais e departamentos universitários, onde a qualidade do CPG costuma faltar quando comparada a grupos internacionais ou organismos nacionais como o Instituto Nacional de Excelência em Saúde e Cuidados (NICE ) e Rede Escocesa de Diretrizes Intercolegiais (SIGN) .29

Nos quatro estudos de casos, as recomendações frequentemente se originaram de CPGs desenvolvidas em ambientes de alta renda, e mudanças significativas foram necessárias para implementar os CPGs em um ambiente com recursos limitados. A pesquisa na geração de recomendações em camadas, com base nos recursos disponíveis, por exemplo, em configurações de alto recurso versus baixo recurso, é uma oportunidade potencial que pode ajudar quando os métodos para contextualizar as recomendações ainda não são claros e são variáveis.

Em resumo, os principais aprendizados giraram em torno dos desafios de financiamento e recursos humanos, enquanto as oportunidades incluem a abordagem das lacunas no treinamento de diretrizes e o investimento no fortalecimento da adaptação e contextualização das recomendações das diretrizes, através do engajamento das partes interessadas para o desenvolvimento eficiente das diretrizes e o aprimoramento da aceitação.

Discussão

As equipes de desenvolvimento de CPG em ambientes com recursos limitados geralmente trabalham com tecnologia significativa, recursos humanos e restrições orçamentárias e, portanto, o desenvolvimento de novo CPG nem sempre é viável ou eficiente. Portanto, os métodos de CPG adaptados podem ignorar os métodos de novo, usando com eficiência evidências de alta qualidade existentes e simplificando as etapas de desenvolvimento de CPG. No entanto, os métodos adaptados ainda devem ser rigorosos, transparentes e aderir aos mesmos padrões dos métodos de novo. Essas alterações nos métodos padrão de desenvolvimento de CPG, por definição, devem ser responsivas, considerando as necessidades da equipe local de desenvolvimento de CPG, tópico e configuração, sem comprometer o rigor e a transparência. Diferentemente dos métodos de novo, os métodos adaptados têm menos orientações disponíveis sobre os padrões de desenvolvimento, como os publicados pelo Institute of Medicine30 ou pelo Guidelines International Network.31 Com o aumento constante e antecipado dos CPGs que usam métodos alternativos, o desenvolvimento de listas de verificação de qualidade e os padrões de CPG adaptados merecem atenção. , especialmente porque o AGREE-II, a ferramenta de avaliação inicial, não aborda questões alternativas de desenvolvimento de CPG.

Em nossa experiência, métodos alternativos de desenvolvimento devem ter como objetivo criar CPGs adequados ao objetivo que considerem contextos locais, com foco no fortalecimento da implementação e adoção de CPG. Esses CPGs adequados à finalidade, como mostramos, podem ser adaptados às necessidades exclusivas da configuração sem comprometer o rigor. Embora tenha havido variação significativa nos métodos entre os casos apresentados, todos os CPGs incluíram aspectos importantes do desenvolvimento padrão de CPG, desde a definição de prioridades, pesquisas abrangentes e avaliação da qualidade até a contribuição das partes interessadas. No entanto, as abordagens no desenvolvimento da orientação variaram entre os casos; alguns usaram o GRADE EtD ou o modelo de adoção-adaptação-contextualização na geração de recomendações, enquanto outros se concentraram na implementação por meio de recomendações contextuais ou um produto de usuário final fácil de usar. Descobrimos que os estudos de caso fornecem uma plataforma útil para exibir e contrastar métodos emergentes nas abordagens de desenvolvimento de diretrizes e ofereceu uma abordagem valiosa para refletir sobre o aprendizado.

Conclusão

O desenvolvimento do CPG deve ser um processo rigoroso, transparente e inclusivo, contextualizado às necessidades do cenário. As abordagens para adaptar CPGs não são claras globalmente e geralmente incluem uma mistura de pragmatismo e rigor. Existe um grupo crescente de especialistas nos países mais pobres que estão adquirindo experiência na adaptação de CPGs às necessidades locais. Há lições a serem aprendidas com as abordagens usadas na África do Sul.

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