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COVID-19 Paciente em Atenção Primária – Como tratar?

Radiologia deve se adaptar à nova pandemia
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O que seu médico está lendo no Medscape.com:

27 DE ABRIL DE 2020 – Bem-vindo a Casos na Deprescrição. Nesta série, apresento um cenário clínico extraído de minha própria prática. Compartilharei com você o que pretendo fazer, mas estou mais interessado em fornecer uma resposta de todos vocês para determinar coletivamente as melhores práticas.

Responda à pergunta da pesquisa e contribua para a seção de comentários com seus próprios pensamentos, principalmente se você não concorda comigo.

Você está vendo uma mulher de 53 anos de idade cujo teste voltou positivo para COVID-19 ontem. Ela reclama de 4 dias de febre a 102,5 102F e tosse úmida com alguma falta de ar. A frequência respiratória, a temperatura e o exame físico são normais no consultório, exceto por uma pulsação de 105 batimentos / minuto. A leitura da oximetria de pulso é de 95%. Ela é saudável e pergunta se você pode dar a ela um curso de hidroxicloroquina e azitromicina para combater a infecção.

A paciente é acompanhada por seu parceiro, que tem 50 anos e se sente bem. Ela não tem condições médicas crônicas, mas começou a tomar vitamina C na dose de 4000 mg / dia e sabugueiro preto diariamente, vários dias atrás. Seu parceiro quer saber se deve tomar esses suplementos para evitar ser infectado.

Qual é o melhor curso de ação a ser recomendado a essa paciente e seu parceiro?
  • Iniciar hidroxicloroquina e azitromicina e incentivar a vitamina C / sabugueiro como prevenção
  • Iniciar hidroxicloroquina e azitromicina, mas desencorajar a vitamina C / sabugueiro como prevenção
  • Recomenda-se continuar a vitamina C / sabugueiro como prevenção, mas desencoraje o uso de hidroxicloroquina e azitromicina
  • Desencorajar a vitamina C / sabugueiro como prevenção e tratamento ativo contra a SARS-CoV-2

Minha recomendação – você concorda?

Eu escolho a opção de nenhum tratamento. Há muito pouca evidência para recomendar medicamentos no tratamento ou prevenção do COVID-19, embora o conhecimento sobre o COVID-19 aumente diariamente. Todos os tratamentos incluídos nesta pergunta estão atualmente sob investigação, e aqueles de nós que não estão diretamente envolvidos nesses estudos podem prestar atenção e esperar que haja resultados positivos.

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A cloroquina e a hidroxicloroquina já demonstraram ser eficazes in vitro contra o vírus HIV e dengue, e a cloroquina foi eficaz no laboratório mais uma vez na inibição do crescimento de SARS-CoV-2. Mas a cloroquina e a hidroxicloroquina foram menos bem-sucedidas na obtenção de resultados clínicos contra vírus, e existe um pessimismo de que eles efetivamente tratem a SARS-CoV-2. Um pequeno estudo randomizado realizado na China, examinando o uso de hidroxicloroquina, sem azitromicina, não encontrou benefício, embora o estudo tenha sido criticado por falhas metodológicas.

Uma análise retrospectiva mais recente de homens mais velhos tratados com COVID-19 no sistema Veterans Health Administration descobriu que a hidroxicloroquina estava associada a um maior risco de morte versus nenhum tratamento. Esse estudo não randomizado, que ainda não foi revisado por pares, concluiu que nem a hidroxicloroquina nem a hidroxicloroquina / azitromicina diminuíram o risco de ventilação mecânica. Estudos clínicos prospectivos de hidroxicloroquina para prevenção e tratamento estão pendentes e, esperamos, produzirão resultados definitivos.

Atualmente, as diretrizes da Sociedade de Doenças Infecciosas da América e dos Institutos Nacionais de Saúde (NIH) não recomendam o uso de nenhum desses medicamentos. O NIH vai um pouco mais longe e desencoraja o uso da hidroxicloroquina em combinação com a azitromicina devido a possíveis toxicidades. No entanto, a Administração de Alimentos e Medicamentos dos EUA (FDA) emitiu uma Autorização de Uso de Emergência para o uso de cloroquina e hidroxicloroquina em pacientes hospitalizados pelo COVID-19 em março de 2020. Essa declaração foi reforçada com um segundo anúncio em 24 de abril de 2020, enfatizando que o a combinação de hidroxicloroquina e azitromicina só deve ser administrada quando um paciente é hospitalizado e a participação em um ensaio clínico “não está disponível” ou “não é viável”.

A eficácia desconhecida da hidroxicloroquina deve ser equilibrada contra os riscos conhecidos de eventos adversos. A hidroxicloroquina pode causar prolongamento do intervalo QT e deve ser usada com cautela em pacientes com doença cardíaca. Além disso, a azitromicina também pode causar prolongamento do intervalo QT, portanto, o uso de ambos os medicamentos juntos pode ser perigoso. No entanto, não há pesquisas sobre a sinergia potencial desses agentes em causar arritmia. Há também avisos sobre o uso de hidroxicloroquina entre indivíduos com diabetes, doença renal e disfunção hepática.

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Há também a questão da administração na prevenção do uso excessivo de hidroxicloroquina, para que as pessoas que dependem dele para o tratamento de doenças autoimunes possam continuar sua terapia crônica. Há relatos de que a hidroxicloroquina já está em falta. Também existem preocupações bem reconhecidas pelo uso excessivo de antibióticos; na China, praticamente todos os pacientes tratados com hidroxicloroquina também receberam azitromicina. O Departamento de Defesa lançou um estudo de infecções bacterianas secundárias em pacientes com COVID-19 tratados com a combinação.

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A segurança é menos preocupante com terapias potencialmente preventivas, como vitamina C e amora preta. Ainda, altas doses de vitamina C, como descritas neste caso, podem levar a náusea ou diarréia, e pode haver algum risco de formação de cálculos de oxalato de cálcio. No entanto, altas doses de vitamina C intravenosa são geralmente bem toleradas em pacientes com câncer com função renal normal e sem histórico de deficiência de glicose-6-fosfato desidrogenase.

O uso regular de vitamina C pode ter pequenos impactos na incidência e gravidade do resfriado comum. Mas a vitamina C falhou em melhorar o risco de danos aos órgãos ou medidas de inflamação em um estudo randomizado, controlado por placebo, de pacientes com síndrome do desconforto respiratório agudo, uma condição que é bem conhecida por potencialmente acompanhar a SARS-CoV-19. É duvidoso que a vitamina C seja útil entre pacientes com infecções graves com COVID-19.

O sabugueiro preto tem algum histórico de sucesso na redução dos sintomas de infecções respiratórias superiores, mas esses estudos são pequenos e têm metodologia variável. Há menos dados sobre o uso de sabugueiro preto na prevenção de infecção.

Todo mundo está ansioso, para dizer o mínimo, em relação ao risco para o COVID-19, e é natural querer tentar qualquer coisa para ficar bem. Eu me envolvo na tomada de decisões compartilhadas sobre essas opções todos os dias, e muitos de meus pacientes continuam a usar tratamentos, geralmente os disponíveis sem receita, com um registro muito limitado de eficácia. Mas insisto em segurança, além de não gastar uma fortuna em tratamentos não comprovados. No caso de infecção com COVID-19 e consistente com as orientações da FDA, aconselho os pacientes com infecção que realmente desejam tratamento a tentar entrar em um estudo clínico, se possível, uma opção realista para meus pacientes que moram em uma grande região metropolitana. centro com múltiplos centros de saúde acadêmicos.

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E enquanto eu não recomendaria tratamento específico para evita Na infecção por COVID-19, eu respeitaria a escolha do paciente de tomar uma vitamina ou suplemento se eles também estivessem aderindo às medidas que sabemos que funcionam para prevenir a infecção. Nessa situação, o paciente deve ser encorajado a ficar em quarentena, longe do parceiro, embora isso possa ser tarde demais. Os Centros de Controle e Prevenção de Doenças (CDC) fornecem informações para as famílias nessa situação.

Temos que reconhecer o que não sabemos e, ao mesmo tempo, nos manter atualizados sobre as evidências e diretrizes mais recentes sobre o COVID-19.

O site do NIH fornece as informações mais recentes que descrevem as diretrizes para o tratamento. O CDC tem um site semelhante para profissionais de saúde:

Mas o que você pensar? Por favor, compartilhe seus comentários e eu responderei em breve. Obrigado!

Charles P. Vega, MD, é professor clínico de medicina de família na UC Irvine e também atua como reitor assistente da UCI School of Medicine para cultura e educação comunitária. Ele se concentra na educação médica com a intenção de resolver as disparidades na saúde.

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