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COVID-19 e a resposta dos EUA: acelerando as iniquidades em saúde

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Introdução

Eventos catastróficos, de furacões a epidemias, são frequentemente vistos como ‘grandes niveladores’, onde todas as comunidades afetadas estão igualmente em risco. Tragicamente, as comunidades de baixa renda podem compartilhar alguns riscos, mas geralmente sofrem mais nessas emergências e em suas conseqüências. Eles não apenas têm menos recursos para reconstruir vidas, como frequentemente sofrem maiores exposições, morbidade e mortalidade do que os empregados, segurados, alojados e capacitados de maneira estável. Durante e depois do furacão Katrina, por exemplo, a mortalidade afro-americana em Nova Orleans foi quatro vezes maior que a dos residentes brancos.1 A mesma tempestade, mas com resultados marcadamente diferentes. Com ameaças diretamente relacionadas à saúde, os americanos socioeconômicos mais baixos, com acesso limitado a cuidados ou seguro de saúde, são muito mais vulneráveis ​​do que os pobres de muitas nações de renda mais alta com esquemas nacionais de saúde ou seguro universal de saúde. Além disso, a perda de empregos durante uma crise coloca os assalariados de baixa renda em risco de perder o seguro privado ligado ao emprego.

Essas realidades estão sendo claramente reveladas na epidemia do COVID-19 e na resposta marcadamente desigual nos EUA. A perda de empregos, que já ultrapassa os 36 milhões, é sem precedentes.2 E já está claro que afro-americanos, latino-americanos e nativos americanos estão sofrendo exposições desproporcionalmente mais altas ao COVID-19, piores resultados clínicos e maior mortalidade.3 Essas disparidades são complexas. origem e são, pelo menos em parte, resultado de séculos de desigualdades estruturais em oportunidades, educação, emprego, moradia, acesso à saúde e renda. Nos EUA, as disparidades por raça são ainda mais exacerbadas por estarem representadas desproporcionalmente em pessoas que estão em prisões, prisões e outras formas de detenção, os não documentados (que representam cerca de 3% da população dos EUA), aqueles com deficiência, particularmente aqueles em instalações institucionais e pessoas que estão instáveis; todos estão enfrentando enormes desafios para os quais os atuais esforços de resposta ao COVID-19 são inadequados. No curto prazo, precisamos priorizar aqueles com vulnerabilidades específicas e garantir que a resposta ao COVID-19 atenda adequadamente às suas necessidades de saúde e bem-estar. A médio e longo prazo, essa grande pandemia pode forçar mudanças estruturais há muito esperadas para tratar das desigualdades persistentes em nossa sociedade – principalmente a necessidade de acesso à saúde para todos os americanos.

Pessoas em prisões e cadeias

Com quase 2,3 milhões de pessoas encarceradas, quase 25% dos prisioneiros do mundo, o vasto sistema de justiça criminal dos EUA afeta desproporcionalmente populações marginalizadas, particularmente em termos de raça e status socioeconômico.4–6 As taxas de encarceramento de homens afro-americanos são pelo menos seis vezes os de homens brancos em todas as faixas etárias.5 7 As comunidades encarceradas são especialmente suscetíveis à disseminação do COVID-19 devido a catalisadores preexistentes para a transmissão de doenças nas prisões, como confinamento íntimo em ambientes fechados, superlotação, má nutrição e cuidados de saúde inadequados.8 Além disso, recursos limitados, incluindo sabão e material de limpeza, aumentam o risco de disseminação de patógenos respiratórios à base de gotículas nas prisões.9 Além disso, a utilização do trabalho prisional continua a se expandir, o que exacerba o potencial de disseminação viral e viola a Convenção da Organização Internacional do Trabalho sobre a eliminação do trabalho forçado.10-12 No contexto da epidemia de COVID-19, o A força de trabalho prisional, composta em grande parte por negros e pardos pobres, reflete os dados demográficos daqueles que estão fora dos muros da prisão trabalhando em serviços essenciais e sem equipamento de proteção individual.13 Como as prisões continuam a admitir e libertar indivíduos, esses fatores de risco para doenças se tornam uma ameaça à saúde pública dentro e fora dos muros da prisão. Embora a Oitava Emenda proteja os prisioneiros contra punições cruéis e incomuns, más condições que ameaçam a saúde dos prisioneiros violam esse direito.14 Seguindo as Regras Mínimas Padrão da ONU para o Tratamento de Prisioneiros, alguns estados proibiram a superlotação para reduzir o risco de transmissão de doenças.15 16 Nem todos os estados seguiram o exemplo, no entanto, com 17% das prisões nos EUA operando rotineiramente com capacidade igual ou superior a 100 %.17 Louisiana, um estado com a maior taxa de encarceramento no país e atualmente um dos piores COVID-19 os surtos nas prisões agora ameaçam remover os prazos dos promotores para apresentar queixa contra as pessoas detidas.18 19 Isso violaria o direito ao devido processo legal e representaria uma ameaça maior à saúde pública, devido ao congestionamento das instalações correcionais. Medidas para reduzir a superlotação, fornecer suprimentos de limpeza adequados e cuidar com segurança daqueles que foram expostos ao COVID-19 nas prisões cumpririam as obrigações dos estados de proteger os direitos humanos e a saúde pública. Apenas um mês após a epidemia de COVID-19 dos EUA, os surtos relacionados a prisões e cadeias já haviam sido documentados em vários estados dos EUA, incluindo Rikers Island, estado de Nova York, Marion, Ohio e em Chicago, Illinois.

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Imigrantes, refugiados e requerentes de asilo

No ano fiscal de 2019, a Alfândega e a Proteção de Fronteiras dos EUA prenderam mais de 474.000 famílias e 76.000 crianças desacompanhadas, muitas das quais são requerentes de asilo que chegam à fronteira sudoeste com condições de saúde subjacentes não tratadas que foram agravadas por sua jornada.20 A transmissão viral entre essas comunidades é aumentada por condições de superlotação e falta de saneamento básico em centros de detenção temporária e instalações de Imigração e Fiscalização Aduaneira (ICE) quando a liberação combinada com estratégias de monitoramento comunitário serviria ao mesmo objetivo e evitaria violações da obrigação de fornecer formas bem documentadas de negligência médica, incluindo atrasos não razoáveis, supervisão ineficaz e atendimento médico precário nas instalações do ICE comprometem ainda mais a saúde durante esta pandemia.22 Em 14 de maio de 2020, o ICE relatou 943 casos confirmados de COVID-19 entre detidos e 44 casos confirmados entre funcionários de 24, os recursos limitados representam uma preocupação ainda maior em acampamentos improvisados ​​no México, onde mais de 56.000 solicitantes de asilo, no âmbito do programa Migrant Protection Protocols, foram forçados a viver em condições inseguras e inseguras enquanto aguarda suas audiências nos tribunais de imigração.25 A política e a retórica anti-imigrantes são encapsuladas pela nova regra de cobrança pública da administração, que pode afetar os casos de imigração para membros da família que usam programas de serviço público, incluindo vale-refeição e Medicare, e apresenta um impedimento para pessoas indocumentadas procurarem atendimento médico, incluindo testes e atendimento clínico para o COVID-19.26 Além disso, excluídos da cobertura de saúde sob a Lei de Cuidados Acessíveis e trabalhando em empregos essenciais com baixos salários, muitos imigrantes sem documentos enfrentam maior risco de infecção, mas caem lacunas na rede de segurança social, incluindo a recente relação federal A epidemia do COVID-19 lançou uma luz severa sobre as desigualdades no sistema de imigração dos EUA que há muito negam às populações de imigrantes, refugiados e requerentes de asilo seus direitos à saúde e segurança.

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Pessoas com deficiência

Um em cada quatro adultos nos EUA tem uma deficiência funcional, com mobilidade, deficiências cognitivas e de vida independente entre as mais prevalentes.27 Secundárias a complexas interações de determinantes socioeconômicos e acesso à saúde, as taxas de incapacidade de afro-americanos estão acima das taxas de indivíduos não-hispânicos brancos em todas as faixas etárias.28 Em um estudo recente do Centers for Disease Control and Prevention, a incapacidade no desenvolvimento, independente de condições crônicas subjacentes, como doença pulmonar, doença cardiovascular e diabetes, emergiu como um fator de risco notável para a infecção por COVID-19. 29 Um estudo maior em Nova York ofereceu resultados semelhantes, revelando que os residentes em instalações institucionais ou casas de grupo para pessoas com deficiência têm mais de cinco vezes mais chances de contratar o COVID-19.30 No final de abril, as 140.000 pessoas monitoradas de deficiência em Nova York , ao longo de 2012, testaram positivo para COVID-19 e 300 morreram.31 Isso se traduz em uma taxa de mortalidade aproximadamente 2,5 vezes superior ao que caracteriza o estado como um todo, com 214 mortes por 100.000 pessoas com deficiência em comparação com 86 mortes por 100.000 nova-iorquinos em geral.32 33 Essa alta taxa de mortes entre pessoas com deficiência é em parte atribuível a um fator crítico : a incapacidade de distância social. Muitas pessoas com deficiência dependem dos cuidadores para a vida diária, seja em instalações de vida assistida, em casas de grupo ou dentro de suas próprias casas, tornando praticamente impossíveis as práticas de distanciamento social. Essa armadilha, no entanto, não age isoladamente. Outras formas de desigualdade estrutural, incluindo maior probabilidade de desemprego e empobrecimento em relação ao restante da população, aumentam a vulnerabilidade desse grupo.34 Em comparação com aqueles sem deficiência, os adultos com deficiência representam mais da metade da população adulta que vive. na pobreza a longo prazo, ressaltando a inadequação de programas de assistência pública, como o Seguro de Incapacidade da Seguridade Social e a Renda Suplementar de Segurança.34 35 Em parte, um corolário da cobertura insuficiente do Medicaid, muitas pessoas com deficiência também enfrentam imensas dificuldades para obter e acessar os cuidados de saúde necessários, incluindo cuidados especiais, equipamentos médicos essenciais e medicamentos prescritos.35 36 Os desafios da utilização da saúde se intensificaram durante a epidemia COVID-19, uma vez que, cada vez mais, esses serviços são mais difíceis de acessar fisicamente, especialmente na falta de recursos para alavancar os serviços de telessaúde. Notavelmente, em vez de implementar medidas para melhorar essa desigualdade, as políticas ameaçam piorá-las, com alguns estados endossando diretrizes para reter ventiladores e tratamento daqueles com certas deficiências intelectuais.37

Comunidades instáveis ​​e sem abrigo

Em uma determinada noite, 550.000 americanos sofrem sem-teto. Com os sem-teto tão intrinsecamente ligados ao desemprego e à pobreza, milhões de americanos que entraram com um pedido de desemprego correm um risco aumentado de instabilidade e falta de moradia: durante a Grande Recessão, os sem-teto aumentaram em até 40% em alguns estados.38 O COVID- A epidemia 19 representa uma ameaça crescente à vida das pessoas que vivem em situação de rua e piora as desigualdades sustentadas que afetam essas comunidades. Atualmente, as populações de desabrigados em Nova York e Boston são as mais afetadas, com 460 casos confirmados e 27 mortes entre cerca de 60.000 moradores de abrigos representados pelo Departamento de Serviços para Desabrigados em Nova York e quase 600 casos em Boston, cerca de 30% daqueles que foram testados.39 40 No entanto, um modelo estima que 21.000 hospitalizações e 3400 mortes podem ocorrer em comunidades sem-teto em todo o país, devido em grande parte à prevalência de doenças crônicas avançadas ou mal controladas, acesso limitado a cuidados de saúde de qualidade e as inúmeras barreiras à saúde e segurança que encontram diariamente.41 A capacidade de obter cuidados médicos efetivamente é secundária às necessidades humanas básicas de comida, abrigo e segurança.42 E a depriorização das necessidades de saúde das comunidades desabrigadas será agravada à medida que limitações forem impostas a alimentos e outras serviços prestados por abrigos, cozinhas de sopa e programas de extensão, colocando em risco a vida de quem é infectado e das pessoas ao seu redor. Além disso, as medidas de prevenção recomendadas para o COVID-19, incluindo distanciamento social e manutenção do saneamento das mãos, geralmente não são realistas para aqueles que vivem em locais lotados de congregações sem instalações de higiene adequadas. Notavelmente, há muito se sabe que as condições de vida congestionadas, inseguras e insalubres aumentam o potencial de transmissão de doenças infecciosas.43 Por temerem a infecção pelo COVID-19, alguns optaram por deixar abrigos em busca de abrigo nas ruas onde podem ser presos ou carros de metrô. onde estão expostos a trabalhadores essenciais que se deslocam para o trabalho.44 45 Embora tenham sido propostas instalações de emergência, a implementação desses planos tem sido lenta, reforçando os riscos de aquisição e transmissão do COVID-19 entre os que vivem em situação de rua.46

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Conclusão

Espera-se que a pandemia do COVID-19 tenha múltiplas ondas associadas a morbimortalidade significativa; cada onda provavelmente irá perpetuar disparidades pré-existentes entre comunidades marginalizadas nos EUA e de maneira mais ampla em todo o mundo. Ao contrário da frase frequentemente usada que o ‘vírus não discrimina’, os dados aqui apresentados sugerem que esse vírus, como muitas outras doenças infecciosas, tem as maiores implicações para as pessoas mais vulneráveis. As interseções entre saúde e direitos humanos são claras – a saúde de uma sociedade e a vulnerabilidade a uma pandemia estão diretamente relacionadas ao seu histórico de direitos humanos para aqueles que são marginalizados. Os governos podem garantir que as políticas respeitem os direitos humanos, incluindo aqueles que poderiam evitar riscos excessivos para as pessoas nas prisões e nos centros de detenção de imigrantes. A proteção de direitos sugere a necessidade de garantir que comunidades como as pessoas com deficiência ou incapazes de comprar moradia estável sejam protegidas de forma equitativa ao COVID-19. Além disso, o cumprimento dos direitos humanos para todos incluiria acesso a esses serviços e mercadorias, cuja atual falta representa o cerne das iniquidades subjacentes à saúde que estão sendo exacerbadas no contexto do COVID-19. Até o momento, a resposta ao COVID-19 tem sido uma resposta de emergência com amplos mandatos impostos pela polícia e por toda a população – incluindo distanciamento físico – que não são viáveis ​​para os encarcerados, detidos, vivendo em abrigos e potencialmente para pessoas com deficiência. Tomados em conjunto, os dados aqui apresentados sugerem que o avanço da resposta COVID-19 nos EUA e em todo o mundo exige estratégias de mitigação, em vez de reforçar as iniquidades em saúde, para serem tão centrais quanto testes, rastreamento de contatos, desenvolvimento de vacinas e estratégias de tratamento inovadoras.

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