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Consumo materno de cafeína e resultados da gravidez: uma revisão narrativa com implicações para conselhos para mães e futuras mães

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Tendo em mente os achados discrepantes ocasionais, um nível substancial de consistência foi encontrado entre os 42 conjuntos de achados observacionais resumidos na tabela suplementar online 1. No geral, 32 estudos relataram um risco significativamente aumentado de resultados negativos na gravidez associados ao consumo materno de cafeína e 10 relataram não ou associação equívoca. Por outro lado, meta-análises relevantes foram unânimes em seus principais achados. Excluindo o resultado de sobrepeso e obesidade na infância (para os quais nenhuma meta-análise foi identificada), a tabela 1 mostra que 14 meta-análises foram unânimes em relatar um aumento significativo do risco de danos relacionado à cafeína. Especificamente, o consumo materno de cafeína foi relatado como associado ao risco aumentado por todas as quatro metanálises de aborto espontâneo, ambas as duas metanálises de natimorto, todas as cinco metanálises de BPN e / ou PIG e todas as três metanálises da infância leucemia aguda. Apenas o nascimento prematuro diferiu no padrão, onde todas as três metanálises relevantes descobriram que o consumo materno de cafeína não estava confiavelmente associado ao aumento do risco.

Os resultados negativos da gravidez relacionados à cafeína são apenas associações inexplicáveis?

O aconselhamento racional de saúde sobre a exposição à cafeína durante a gravidez depende crucialmente de até que ponto a evidência de associação é considerada indicativa de causalidade. Portanto, apesar da extensa consistência no relato do aumento do risco de dano associado ao consumo materno de cafeína, é razoável perguntar: As deficiências metodológicas limitam as inferências de causalidade dentro do grande corpo de evidências de associação? Em resposta, além das limitações potenciais específicas examinadas abaixo, pode-se dizer que a probabilidade de causalidade (ao invés de mera associação) é apoiada por muitos relatórios de relações dose-resposta observadas entre a quantidade de cafeína consumida durante a gravidez e o risco de resultados negativos da gravidez. A implicação da causalidade também é tornada mais saliente por relatos de nenhum limiar de consumo abaixo do qual as associações estão ausentes. Em geral, então, a causa provável é apoiada por um corpo convincente de evidências, tanto teóricas (ou seja, plausibilidade biológica) e empíricas, incluindo um forte consenso entre estudos observacionais e, particularmente, metanálises, relações dose-resposta e ausência relatada de efeitos de limiar.

À luz de considerações teóricas relevantes e abundantes evidências empíricas, é pertinente considerar o papel da indústria na narrativa da cafeína e da gravidez, especialmente no que diz respeito às questões de causalidade. No final da década de 1970, o FDA anunciou a possível remoção da cafeína de sua lista de aditivos alimentares “geralmente reconhecidos como seguros”. Essa ameaça levou os fabricantes de refrigerantes a financiar o estabelecimento do Instituto Internacional de Ciências da Vida (ILSI) .104–106 Com sede em Washington, DC, o ILSI se expandiu rapidamente para incluir uma ampla aliança global de membros corporativos cuja influência mundial nas políticas de saúde pública, incluindo alimentos e aditivos alimentares, tabagismo e o uso de agroquímicos, tem sido por muitos anos o assunto de análise e crítica de fontes internacionais autorizadas.107-113

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Mobilizado para combater a preocupação do público sobre a segurança geral da cafeína, o ILSI estava bem posicionado para responder a preocupações mais específicas destacadas no aviso da FDA de 1980 sobre cafeína e gravidez.9 Por meio de seu Grupo de Trabalho de Cafeína e organizações da indústria afiliadas, incluindo a American Beverage Association e a National Coffee Association, ILSI apoiou a produção de um conjunto de artigos publicados descrevendo a cafeína como uma substância benigna que representa pouca ou nenhuma ameaça à saúde e ao desenvolvimento fetal.114-121 Evidências científicas em contrário foram retratadas nessa literatura como metodologicamente falhas devido à confusão de variáveis ​​não controladas.

Conclusões espúrias têm sido uma característica recorrente dos comentários afiliados à indústria.114-121 Por exemplo, uma revisão concluiu que a “evidência não apóia uma relação positiva entre o consumo de cafeína e resultados reprodutivos ou perinatais adversos ”(p. 2573, ênfase adicionada), 117 enquanto outro concluiu que o consumo diário de cafeína é“não associado com efeitos reprodutivos e de desenvolvimento adversos ”(p. 637, ênfase adicionada) .119 No entanto, na realidade, até comentários afiliados à indústria concordam com a opinião independente de que o consumo materno de cafeína é associado com (ou seja, tem uma ‘relação positiva’ com) resultados negativos da gravidez. Não obstante o acordo universal de que associações relevantes foram estabelecidas como inegáveis facto, A literatura afiliada ao ILSI114-121 promulgou um engano oportunista ao combinar associação e causalidade, em que questões legítimas sobre causalidade têm sido usados ​​para fazer afirmações falsas117 119 sobre a ausência de evidências de Associação.

As principais ameaças à inferência causal de danos do consumo materno de cafeína são geralmente reconhecidas como possíveis fatores de confusão de variáveis ​​estranhas e possível classificação incorreta de exposição e variáveis ​​de resultado. No entanto, ao contrário das representações afiliadas ao ILSI da literatura de pesquisa, 114-121 cafeína e gravidez como um campo de pesquisa é notável pelo esforço que tem sido investido na busca e controle de potenciais fatores de confusão e o uso frequente de medição objetiva para minimizar o risco de classificação incorreta. Com relação ao potencial de confusão, diversas variáveis ​​demográficas, padrões de comportamento e ambiente de vida foram examinados repetidamente, incluindo idade na concepção, estado de saúde, histórico de gravidez, uso de contraceptivos orais, uso de álcool e outras substâncias, exposição a poluentes, massa corporal materna, atividade física, religião, educação e ocupação. Além dessas e de outras variáveis ​​examinadas, os principais fatores de confusão em potencial aceitos e destacados nas publicações afiliadas ao ILSI são os sintomas da gravidez (também chamados de sintomas de gravidez), o potencial viés de memória e o tabagismo materno.

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Os sintomas da gravidez, como náuseas e vômitos no início da gravidez, são preditivos de uma gravidez saudável e, como mencionado acima, muitas vezes são acompanhados por uma redução espontânea na ingestão de cafeína.122 123 Consequentemente, há muito tempo se levantou a hipótese de que a associação entre resultados negativos da gravidez e o consumo materno de cafeína pode ser devido a uma tendência entre as mulheres que apresentam poucos sintomas de gravidez e têm maior risco de apresentar resultados negativos na gravidez de também consumir mais cafeína.124 No entanto, essa hipótese foi amplamente examinada e repetidamente contestada em diversos estudos abrangendo quase três décadas.48 49 51–54 62 124 125 Notavelmente, a desconfirmação foi decisiva em muitos estudos nos quais o potencial de confusão foi controlado medindo os sintomas da gravidez e o consumo de cafeína prospectivamente antes de qualquer conhecimento dos resultados subsequentes da gravidez.

O preconceito de recordação também não demonstrou ser um desafio sustentável pela razão direta de que uma grande proporção da pesquisa existente consiste em estudos de coorte prospectivos nos quais a exposição à cafeína foi medida, frequentemente confirmada por biomarcadores objetivos, antes da concepção ou durante o início da gravidez, antes ao conhecimento dos resultados da gravidez. Da mesma forma, a medição prospectiva, incluindo o uso de biomarcadores, mostrou que o tabagismo é uma fonte improvável de confusão grave. Na verdade, as preocupações sobre o tabagismo como uma fonte de confusão foram conclusivamente desmentidas por relatórios frequentes de resultados negativos significativos da gravidez relacionados à cafeína em não fumantes e nunca fumantes.47 49-53 60 62 63 69 78 86 89

Os ensaios clínicos randomizados são a solução?

A preocupação com o potencial de confusão em estudos observacionais levanta a questão de saber se a pesquisa sobre a cafeína e os resultados da gravidez produziria respostas mais claras se ensaios clínicos randomizados fossem empregados. Essa questão foi o assunto de uma meta-análise, 126 que identificou apenas um estudo relevante127 no qual mulheres que consumiam café por volta da vigésima semana de gravidez foram distribuídas aleatoriamente em dois grupos. As mulheres receberam café (normal ou descafeinado) e solicitadas a consumir o café fornecido no lugar do produto usual. A partir dos resultados, os autores concluíram que uma “redução moderada na ingestão de cafeína na segunda metade da gravidez não tem efeito no peso ao nascer ou na duração da gestação” (p. 5) .127

No entanto, como os autores da meta-análise observaram, 126 os resultados do ensaio são de valor duvidoso devido a várias limitações. Notavelmente, o estudo é relevante apenas para questões sobre resultados potenciais atribuíveis ao consumo de cafeína durante os últimos estágios da gravidez. Em contraste, virtualmente toda a ciência relevante concorda que as ameaças ao feto em desenvolvimento pela exposição à cafeína ocorrem principalmente no primeiro trimestre da gravidez. Além disso, havia evidentemente um nível substancial de não conformidade dos participantes com os requisitos do estudo. Isso incluiu participantes bebendo café diferente do que havia sido fornecido, e apenas cerca de metade em ambos os grupos retornando diários nos quais haviam sido solicitados a registrar sua ingestão de cafeína.127

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Além dos desafios práticos, Jahanfar e Jaafar126 questionaram a ética da realização de ensaios clínicos randomizados com cafeína em mulheres grávidas. Ironicamente, o levantamento de possíveis questões éticas neste caso é um claro reconhecimento das preocupações sobre os possíveis danos do consumo materno de cafeína. Por sua vez, esse paradoxo ético destaca uma característica preocupante dos conselhos de saúde atuais. Com base na frágil suposição de que o consumo “moderado” de cafeína durante a gravidez é seguro, o conselho atual pode envolver experimentação, cujas consequências negativas potenciais são exacerbadas devido ao “experimento” ser descontrolado e não monitorado.

Implicações para diretrizes de aconselhamento

Muitos conselhos atuais sobre o consumo materno de cafeína são guiados pela crença de que o consumo “moderado” de cafeína durante a gravidez é seguro. Ainda assim, pelo menos em alguns casos, essa crença é baseada em uma análise incompleta. Por exemplo, o DGAC12 usou uma meta-análise de Greenwood et al57 como sua principal fonte para concluir que o “risco de aborto espontâneo, natimorto, baixo peso ao nascer e nascimentos PIG é mínimo” (p. 303). No entanto, essa alegação é essencialmente insustentável, mesmo no contexto das provas analisadas por ambos os grupos. Notavelmente, nem Greenwood et al57 nem o DGAC12 tentaram estimar a carga potencial da doença implícita nas estimativas de risco que eles próprios relataram. Na realidade, além do sofrimento dos indivíduos, o impacto cumulativo sobre a população dos resultados relatados por Greenwood et al57 e aceitos pela DGAC12 são comprovadamente nem ‘modestos’ nem ‘mínimos’.

Obviamente, nem todas as mulheres grávidas consomem o nível supostamente seguro de 200 mg de cafeína por dia. Enquanto muitos consomem menos ou nada, uma proporção considerável consome mais regularmente.15 A esse respeito, as estimativas de dose-resposta de danos relacionados à cafeína relatadas por Greenwood e cols. 57 podem ser usadas para avaliar o impacto potencial na população assumindo um máximo uniforme “seguro” nível de consumo por todas as mulheres grávidas. Nessas circunstâncias, o impacto mínimo, por qualquer cálculo, seria da ordem de dezenas de milhares de resultados negativos evitáveis ​​da gravidez por ano apenas nos EUA. Além disso, pode-se presumir que esse número seja menor do que um total maior de dano potencial, porque se refere apenas a aborto, natimorto, BPN e PIG, enquanto ignora os resultados negativos de leucemia infantil e sobrepeso / obesidade infantil para os quais há boas evidências de danos relacionados à cafeína.

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