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Ainda deve ser estabelecido o melhor momento da administração do ácido tranexâmico para sangramento após trauma ou parto.

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A hemorragia é mundialmente a principal causa de morte materna1 e uma importante causa de morte após trauma.2 Os medicamentos antifibrinolíticos inibem a lise de um coágulo de fibrina e, portanto, são usados ​​para interromper ou prevenir a hemorragia. Demonstrou-se que a administração intravenosa de ácido tranexâmico reduz o risco de morte por hemorragia após trauma3 e o risco de morte por hemorragia pós-parto.4 Análises anteriores sugeriram que o ácido tranexâmico precisa ser administrado logo após o início da hemorragia, porque os efeitos a administração tardia pode estar ausente ou até prejudicial para pacientes que sofrem de sangramento com risco de vida.3 4 Uma revisão sistemática recente e metanálise de dados individuais no nível do paciente foi configurada para quantificar o efeito do atraso do tratamento na eficácia dos antifibrinolíticos.5

Essa meta-análise de dados individual no nível do paciente foi registrada no PROSPERO e aderiu aos protocolos reconhecidos para revisões sistemáticas e meta-análises da The Cochrane Collaboration e à diretriz de relatórios Itens de relatório preferidos para revisões sistemáticas e meta-análises (PRISMA). Ele incluiu ensaios clínicos randomizados controlados por placebo (ECR) com mais de 1000 pacientes com hemorragia traumática ou pós-parto; os autores argumentam que estudos menores têm falta de poder e risco de viés de seleção. O desfecho primário para a meta-análise foi a ausência de morte por sangramento. ‘Atraso no tratamento’ foi a exposição de interesse e definida como o intervalo entre o início do sangramento e o início do tratamento com ácido tranexâmico ou, se não disponível, como intervalo entre o nascimento e a randomização. A interação entre ‘atraso no tratamento’ e efeito do tratamento foi examinada em modelos de regressão logística com ausência de morte por sangramento como variável independente e várias combinações de variáveis ​​dependentes: tratamento, ‘atraso no tratamento’ e seu quadrado, termos de interação para tratamento com ‘tratamento delay ‘e seu quadrado, idade, pressão arterial sistólica na randomização e estudo.

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Dois ensaios clínicos randomizados sobre pacientes com sangramento com ácido tranexâmico ou placebo foram incluídos: o estudo CRASH2 relatou 20 211 pacientes com traumatismo hemorrágico 3 e o estudo WOMAN relatou 20 060 mulheres com hemorragia pós-parto.4 Qualquer causa de morte (resultado primário em estudos originais) e morte por sangramento (desfecho primário na metanálise dos dois estudos) ocorreu em 15,2% e 5,3% no CRASH2 e 2,4% e 1,7% no estudo WOMAN. Os números necessários para tratar para prevenir uma morte por hemorragia foram 125 e 250 para pacientes com trauma e hemorragia pós-parto, respectivamente. O principal resultado da metanálise mostra que a chance de ausência de morte por sangramento entre os pacientes tratados com ácido tranexâmico em comparação com o placebo foi de 1,72 (IC 95% 1,42 a 2,10) entre os pacientes que receberam ácido tranexâmico imediatamente e diminuiu em 10% para cada 15 minutos de atraso no tratamento.

Esse resultado é confundido por causa, gravidade e curso do sangramento e não justifica a interpretação dos autores. Os autores concluíram que um pequeno atraso no tratamento reduz os benefícios da administração do ácido tranexâmico e que todos os pacientes devem ser tratados imediatamente. No entanto, seus resultados não forneceram uma estimativa do efeito do tratamento anterior de pacientes que foram realmente tratados tardiamente (‘tratando todos os pacientes imediatamente’).

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Os pacientes que foram randomizados e tratados tardiamente diferem por vários motivos daqueles que foram randomizados e tratados anteriormente. Os motivos para adiar a randomização (e a administração de ácido tranexâmico) podem ter sido: sangramento menos grave, a impressão clínica de que o sangramento está prestes a parar ou de que o sangramento irá parar devido a outras intervenções. Todos esses fatores podem influenciar a eficácia do tratamento com ácido tranexâmico e, portanto, também os achados. Os autores reconhecem esse viés e tentaram ajustá-lo adicionando idade e pressão arterial à inclusão em seu modelo de regressão. Seria necessário ajustar muitas outras variáveis ​​para corrigir adequadamente todas as outras diferenças potencialmente relevantes entre os pacientes randomizados em vários momentos após o início do sangramento ou após o nascimento (figura 1).

Uma estimativa melhor do efeito do atraso no tratamento sobre a eficácia do ácido tranexâmico em pacientes com sangramento com risco de vida após trauma ou parto viria de um estudo randomizando pacientes com diferentes atrasos no tratamento. Entretanto, esse estudo é antiético, dada a evidência que indica que o ácido tranexâmico pode reduzir a mortalidade relacionada à hemorragia.3 4 Um estudo observacional com ajuste para fatores de confusão dependentes do tempo cuidadosamente medidos pode servir como uma alternativa, mesmo que a inferência causal continue difícil por causa da risco de confusão residual devido a variáveis ​​de confusão não medidas. Nesse estudo observacional, os métodos de escore de propensão (ou seja, correspondência de escore de propensão ou ponderação de probabilidade inversa) podem ser a melhor maneira de se ajustar aos fatores de confusão basais e dependentes do tempo.6 7 Uma estrutura para esse tipo de análise em mulheres com pós-parto grave e contínuo Recentemente, foi fornecida hemorragia em um estudo sobre o tempo inicial da transfusão plasmática para reduzir a mortalidade e morbidade materna.8 Nesse estudo, foi realizada a correspondência do escore de propensão para ajustar a gravidade do sangramento no momento do início da transfusão plasmática. A gravidade do sangramento no momento do início das transfusões plasmáticas foi expressa como volume de perda de sangue, taxa de sangramento e choque hemorrágico. A gravidade do sangramento e todas as intervenções obstétricas e hemostáticas realizadas antes do início da transfusão de plasma foram incluídas nos escores de propensão para ajustar essas covariáveis ​​dependentes do tempo.

Implicações para a Prática

É tentador concluir que todos os pacientes com hemorragia aguda grave precisam ser tratados o mais rápido possível após o início da hemorragia, mas essa conclusão não é apoiada pelos achados da metanálise. Os resultados mostram que o efeito do ácido tranexâmico difere em subgrupos de pacientes que foram tratados em momentos diferentes após o início do sangramento. Pesquisas futuras devem examinar as características clínicas subjacentes que determinam se e quando um paciente com sangramento grave se beneficiaria do tratamento com ácido tranexâmico.

Agradecimentos

Agradecemos a RM Middelburg e RH Groenwold por sua avaliação crítica de uma versão anterior deste comentário.

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