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A eficácia clínica está no olho do observador durante a pandemia do COVID-19?

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Não há escassez de clichês em uso durante a atual pandemia global, mas nenhum é mais impressionante do que o aforismo hipocrático “para doenças extremas, métodos extremos de cura” ou, em suas variantes modernas, “para tempos desesperados, medidas desesperadas” ou mesmo , ‘pegue! O que você tem a perder?’.

A crise atual desafiou a percepção errônea de que as ameaças à saúde pública global, espalhando rapidamente doenças infecciosas, estavam sob controle. O COVID-19 é realmente uma doença extrema, não por sua natureza, mas devido ao seu alcance global e ao nível de perturbação social que está causando. A extensão dos efeitos adversos diretos e indiretos da pandemia do COVID-19 nas estruturas socioeconômicas globais ainda não foi determinada, mas provavelmente terá repercussões sistêmicas e duradouras.

Nestes tempos difíceis, devemos considerar medidas drásticas para garantir que a prática clínica continue enraizada em evidências sólidas. Ao contrário dos que lutam para controlar a pandemia de influenza de 1918, temos à nossa disposição um corpo de conhecimentos metodológicos para realizar ensaios clínicos rápidos e eficientes. Além disso, as inovações em tecnologia da informação, computação e telecomunicações tornaram a globalização econômica uma realidade e possibilitaram um nível anteriormente inimaginável de interconexão global. Como em outros setores da sociedade, a ciência e a medicina se beneficiaram significativamente da velocidade quase instantânea de comunicação entre as diferentes partes envolvidas na pesquisa médica, promovendo a colaboração e a disseminação da informação.

Portanto, é essencial, no momento em que as capacidades globais de resposta à saúde pública estão sendo postas à prova, não vacilar seguindo o caminho de menor resistência, diminuindo a guarda na proteção de medicamentos baseados em evidências.

Uma desvantagem das telecomunicações modernas é a rápida disseminação de informações falsas ou imprecisas. Enquanto o primeiro é frequentemente produzido com intenções maliciosas, o último é frequentemente o produto de interpretar mal estudos científicos e a falta de capacidade da mídia de avaliar diferentes níveis de evidência científica.

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Quase 50 anos depois de Archie Cochrane1 nos alertar sobre os perigos de assumir que terapias estabelecidas não testadas são eficazes e a necessidade de testá-las por meio de ensaios clínicos randomizados, é desconcertante observar o crescimento da literatura e das práticas relacionadas ao COVID-19 não baseadas nessas instalações. De estudos metodologicamente fracos sobre possíveis medicamentos terapêuticos e profiláticos a intervenções simples de prevenção, como o uso de máscaras, as regras para produzir evidências sólidas parecem ter sido suspensas ou relaxadas. Os ensaios de mudança de prática costumavam exigir armas de controle razoáveis, design semelhante a um relógio, afastamento ético rigoroso, comitês completos de monitoramento de dados e segurança, métodos confiáveis ​​de análise estatística e relatórios precisos. Na era do COVID-19, a prática clínica foi influenciada por vários estudos não controlados, descrevendo os resultados comprometidos pela vasta gama de vieses comumente ensinados em cursos introdutórios de desenho de estudos clínicos e análise estatística.

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Essa rápida adoção de evidências incompletas ou incompletas está em desacordo com um dos princípios bioéticos clássicos que norteiam a prática clínica. Respeitar o princípio da não maleficência requer não causar dano ou causar o menor dano para produzir um resultado benéfico. Embora a violação da não maleficência possa não ser evidente em algumas intervenções de saúde pública atualmente em vigor em vários países (por exemplo, confinamento da população e uso de máscaras pela população em geral), é aparente na prescrição de medicamentos off label sem eficácia comprovada . Nenhum exemplo é mais flagrante do que o uso generalizado de cloroquina e seus derivados, 2 3 com base em dados clínicos in vitro e muito tênues. Embora a determinação de sua utilidade clínica no tratamento do COVID-19 seja objeto de vários ensaios clínicos multinacionais, os danos diretos associados (por exemplo, parada cardíaca súbita devido ao prolongamento do intervalo QT ou retinopatia tóxica) e danos indiretos (por exemplo, falta de medicamentos para pacientes afetados por condições para as quais o medicamento foi aprovado) são conhecidas e devem ser evitadas. Além disso, o investimento em massa em abordagens terapêuticas, diagnósticas e preventivas defeituosas pode afastar os sistemas de saúde já sobrecarregados do objetivo de alcançar eficiência alocativa, com consequências em todo o sistema e piores resultados para a saúde da população.

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A assimetria de informação caracteriza as relações entre as diferentes partes interessadas na área da saúde, principalmente entre pacientes e médicos, mas também entre a comunidade científica e os tomadores de decisão políticos. Em tempos de crescente partidarismo, exacerbados como ocorre frequentemente em tempos de crise, os resultados de estudos fracassos ou imperfeitos podem ser capturados pelos atores políticos e suas agendas. Como resultado de uma sucumbência à pressão da opinião pública ou de uma estratégia potencial para desviar a atenção da liderança e da inaptidão governante, os tomadores de decisão podem se inclinar a retratar como evidência válida que não é amplamente reconhecida como tal pela comunidade científica.

O enfrentamento dessa crise de saúde pública exigirá um esforço global conjunto para identificar as estratégias mais eficazes para conter o vírus e suas conseqüências e evitar futuros surtos, bem como para desenvolver e distribuir tratamentos eficazes e, finalmente, uma vacina.

Até que este último objetivo seja alcançado, teremos que confiar em importantes intervenções preventivas de saúde pública. Essas intervenções estão sendo amplamente implementadas e visam minimizar o risco de transmissão na população em geral (por exemplo, distanciamento físico e social, desinfecção e limpeza ambiental, melhor higiene das mãos e etiqueta respiratória), 4 detecção rápida de surtos (por exemplo, nova vigilância epidemiológica digital) ferramentas) 5 e proteger os mais vulneráveis ​​(ou seja, adaptar os métodos de atendimento à saúde e as diretrizes clínicas) .6–8

O alcance transversal do setor da saúde na sociedade foi indubitavelmente exposto durante a pandemia do COVID-19, e é crucial atuar para minimizar o impacto intersetorial dessa crise de saúde pública. Essa ação dependerá do comportamento da população em geral, mas também da comunidade científica. Os envolvidos no processo de produção, aplicação e disseminação do conhecimento científico devem estar conscientes de sua responsabilidade de aumentar a probabilidade de elaboração de políticas com base nas melhores evidências possíveis.

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Esse esforço deve incluir, entre outros, periódicos científicos que escolham com responsabilidade publicar e destacar os estudos mais úteis clinicamente e pesquisadores que buscam a integridade e a eficiência da pesquisa.

Vários países descreveram a pandemia do COVID-19 em termos militares, equiparando-a a um conflito armado. Portanto, é nossa responsabilidade compartilhada, como comunidade, garantir que a medicina baseada em evidências e os ganhos de saúde da população associados não sejam danos colaterais.

Agradecimentos

Agradecemos a todos os pacientes do Departamento de Oncologia do HUG cuja paciência e resiliência foram testadas durante a pandemia do COVID-19.

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